李志強

浙江省寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，浙江 寧波 315809

臨床上發(fā)現(xiàn)腹股溝處腫塊的病人日益增多，而腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫塊的病變種類繁多，臨床較難判斷腫塊的來源及性質(zhì)，也缺乏輔助檢查方法。而高頻超聲能清晰顯示腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊情況，為臨床診斷與鑒別診斷提供了一種可靠的方法。本文回顧性分析了106例腹股溝處腫塊的超聲特征，探討高頻超聲對腹股溝處腫塊的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集了2006年10月至2010年9間，因腹股溝處腫塊來本院就診，臨床檢查均在腹股溝處觸及腫塊且最后已明確臨床診斷的患者?？偣膊±秊?06例，其中男性84例，女性22例，年齡2個月～76歲，平均年齡39歲。

1.2 儀器設(shè)備 使用GE公司的LOGIQ—PRO彩色超聲診斷儀，探頭頻率8～12MHz。SIEMENS—ACUSON Antares彩色超聲診斷儀，探頭頻率7～11MHz。

1.3 檢查方法 患者充分暴露腫塊部位，先取立位探查，后取平臥位探查，采取直接探測法多切面進行探查。記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及周邊組織情況，腫塊內(nèi)部血供情況。并注意觀察腫塊的活動度及有無大小變化。

2 結(jié)果

本組104例腹股溝腫塊中，腹股溝疝73例，精索鞘膜積液12例，隱睪4例，淋巴結(jié)炎性腫大6例。淋巴瘤2例，急性精索炎2例，慢性精索炎5例。全部病例均為臨床已確診病例。

圖1 腹股溝疝 (內(nèi)容物為腸管)

腹股溝疝的超聲圖像改變:腫塊處呈條索狀、梨形高回聲，疝囊大小不一，站立位或增大腹壓時腫塊增大，平臥位時腫塊縮小或消失。當(dāng)疝內(nèi)容物為腸管時可見腸蠕動(圖1)，內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時，腫塊內(nèi)呈偏強回聲，呈網(wǎng)格或細(xì)點樣改變，圖像較模糊，邊界不清 (圖2)，但多伴有積液，CDFT示點狀血流信號 (圖5)。而當(dāng)平臥位甚至壓探頭時腫塊內(nèi)容物未見回納，CDFI未探及血流信號并伴有自覺癥狀者可提示嵌頓。直疝平臥位時多不明顯，站立位時呈球形膨隆，疝囊較小，內(nèi)容物以呈細(xì)點狀高回聲多見，邊界欠清。

圖2 腹股溝疝 (內(nèi)容物為大網(wǎng)膜)

圖3 精索鞘膜積液 (精索鞘膜囊腫)

精索鞘膜積液的超聲圖像改變:腹股溝處腫塊呈梭形或圓形無回聲，內(nèi)部透聲好或伴少許細(xì)點樣回聲飄浮，包膜光整清晰，后壁及后方回聲增強 (圖3)。腫塊與腹腔無連通，大小不一，位置可高可低，低者下方可探及同側(cè)睪丸回聲。

隱睪的超聲圖像改變:腹股溝區(qū)探及類圓形低回聲，邊界清楚，內(nèi)部回聲均勻，CDFI可探及少許點狀血流信號，圖像類似健側(cè)睪丸回聲，但體積較其要小 (圖4)。在同側(cè)陰囊內(nèi)未能探及睪丸回聲。

圖4 圖隱

精索炎的超聲圖像改變:急性期由于精索水腫增粗，使圖像呈長條形低回聲帶或低回聲包塊，周邊呈反應(yīng)性強回聲，CDFI可探及豐富血流信號。慢性精索炎時聲像圖表現(xiàn)為精索走行扭曲，回聲偏強，結(jié)構(gòu)模糊，邊界不清，CDFI可探及點狀及條形血流信號 (圖5)。超聲檢查時較易漏診。

圖5 精索炎

淋巴結(jié)腫大的超聲圖像改變:本組6例炎性腫大的淋巴結(jié)呈孤立性腫大，呈橢圓形，邊界清晰，中央?yún)^(qū)可探及高回聲的淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)，周邊區(qū)回聲低，探頭壓迫時移動較明顯。CDFI在淋巴結(jié)門處可探及樹枝狀血流信號 (圖6)。本組2例淋巴瘤導(dǎo)致的淋巴腫大，單個的圖像呈類圓形極低回聲，形態(tài)飽滿 (圖7)，腫塊數(shù)目較多時，呈結(jié)節(jié)融合狀，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，腫塊后方回聲稍有增強，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，CDFI顯示樹枝狀血流信號消失，呈不規(guī)則的點狀，條形血流信號，PW測RI＞0.7。探頭壓迫時無移動。

圖6 炎性淋巴結(jié)腫大

圖7 惡性淋巴結(jié)腫大

3 討論

腹股溝三角區(qū)由腹直肌外側(cè)緣，腹股溝韌帶和腹壁下動脈圍成。三角區(qū)內(nèi)無腹直肌，腹橫筋膜較薄弱，加之腹股溝管淺環(huán)位于此區(qū)，因此是腹前外側(cè)壁的一個薄弱部位［1］。由于腹股溝區(qū)的解剖和生理特點比較復(fù)雜，導(dǎo)致腹股溝區(qū)的病變較常見且病種復(fù)雜。一直以來，腹股溝處腫塊均靠病史、癥狀及外科查體來診斷，而缺乏必要的物理檢查手段，鑒別診斷困難。因而術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不高［2］。但腹股溝區(qū)的腫塊位置表淺，利用高頻超聲檢查，圖像清晰，能較好地顯示腫塊的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、性質(zhì)、內(nèi)部回聲特點及其與周邊組織的關(guān)系等［3］。

腹股溝疝是腹股溝處最常見的腫塊，以可復(fù)性斜疝多見，故患者來檢查時先用立位探查，了解包塊有關(guān)情況后再平位檢查，比較前后聲像圖的改變，即可明確診斷又可減少直接平位探查時因斜疝回納引起漏診。利用高頻超聲檢查簡便易行，圖像清晰，能直觀地顯示疝囊大小，內(nèi)容物性質(zhì)等。并能判斷其與精索，腹壁下動靜脈等周邊組織關(guān)系，區(qū)分斜疝和直疝，根據(jù)血供情況判斷有無嵌頓，有無并發(fā)腸梗阻等［4］。臨床醫(yī)生能根據(jù)超聲提示，大大提高腹股溝疝的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

精索鞘膜積液，是由于鞘狀突的兩端閉合，而中間的鞘膜囊未閉合且有積液所致，也稱精索鞘膜囊腫，有一個或多個，沿精索排列［5］。本組病例的患者均以腹股溝處腫塊就診，部分患者有隱脹不適，臨床體檢很難確定腫塊性質(zhì)。而超聲檢查可見無回聲區(qū)，邊界清楚，后方回聲增強等特征性改變，確診容易，但當(dāng)囊腫位于下段陰囊根部且較大時，會突入陰囊內(nèi)，使同側(cè)陰囊增大，至陰囊呈大片狀無回聲，此時應(yīng)注意與睪丸鞘膜積液鑒別。睪丸鞘膜積液鑒別時，圖像上睪丸位于積液內(nèi)，被積液包繞，而精索鞘膜積液時，睪丸位于其下方［6］。

隱睪癥是指睪丸下降異常，不能降至陰囊內(nèi)而停留于別處。隱睪的超聲表現(xiàn)與正常睪丸回聲相似，只是體積稍小，形態(tài)欠飽滿，所以在超聲檢查時要注意與健側(cè)睪丸做比較，以利于明確診斷。本組病例均是位于腹股溝區(qū)的隱睪，所以超聲診斷明確［7］。

急慢性精索炎的臨床表現(xiàn)為患側(cè)不適，酸脹感，觸之精索增粗變硬，有腫塊感，有壓痛，單靠臨床體檢難以做出正確診斷。急性精索炎的超聲圖像表現(xiàn)呈軟組織炎癥水腫的聲像，精索回聲增粗減低，筋膜及周邊回聲增強，易于診斷。但當(dāng)炎癥反復(fù)發(fā)作，新老病灶交替時，腹股溝區(qū)腫塊邊界不明顯，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，回聲中等偏強，邊界不清，此時易引起漏診或誤診為腹股溝疝，但精索炎的腫塊位置固定，壓痛較明顯，血流信號較腹股溝疝豐富，再結(jié)合臨床，有助于明確診斷 (圖5)。

淋巴結(jié)腫大，大部分由炎癥引起，如下肢的損傷感染后引起。聲像圖上多呈單個的扁盤狀，很少融合。髓質(zhì)回聲增強增寬，皮質(zhì)相對變窄，淋巴門居中，CDFI可見豐富的樹枝狀血流信號，由淋巴結(jié)門進出。而惡性淋巴瘤引起的淋巴結(jié)腫大，多為多個淋巴結(jié)腫大，圖像上呈極低回聲區(qū)，呈分葉狀或融合狀，淋巴結(jié)門消失，皮質(zhì)呈非均質(zhì)性增厚。CDFI:血流信號豐富，但無樹枝狀血流信號，而是呈條形分布于整個淋巴結(jié)［8］。

4 結(jié)論

通過對以上資料的分析，作者認(rèn)為運用高頻超聲在對腹股溝處腫塊的診斷方便快捷，可重復(fù)檢查，無痛苦及副作用，診斷準(zhǔn)確率高，具有較高的運用價值。為臨床進行鑒別診斷，確定治療方案和判斷預(yù)后提供了重要依據(jù)。

［1］彭裕文.局部解剖學(xué).6版.人民衛(wèi)生出版社.2004.92.

［2］吳在德.外科學(xué).5版.人民衛(wèi)生出版社.2001.447－447.

［3］劉琳娜，徐輝雄，謝曉燕等.淺表軟組織腫物高頻超聲診斷思路的探討.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(6):558－561.

［4］鐘紅.臨床淺表器官超聲診斷學(xué).廣東科技出版社.2004.127.

［5］吳在德.外科學(xué).5版.人民衛(wèi)生出版社.2001.774－775

［6］張縉熙，姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學(xué).北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社.2000.145－146.

［7］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).3版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社.1999.1089－1090.

［8］鐘紅.臨床淺表器官超聲診斷學(xué).廣東科技出版社.2004.17－24.