陳玉蘭，吳潔華，胡 敏

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006）

對(duì)于急性ST段抬高心肌梗死患者而言，盡早實(shí)施心肌再灌注對(duì)于挽救心肌和降低病死率至關(guān)重要［1］。目前，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的首選再灌注方法。但前提是患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)控制在90min之內(nèi)［1］。以往臨床實(shí)踐中，多數(shù)STEMI患者從入急診室至實(shí)施直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的搶救過(guò)程較繁瑣，不利于爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。2009年12月至2010年12月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科對(duì)急性心肌梗死患者施行臨床路徑管理，并將臨床路徑的概念引入到急性心肌梗死患者的急診搶救治療中，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科進(jìn)行搶救的STEMI患者60例，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中前間壁心肌梗死24例，廣泛前壁心肌梗死21例，下壁心肌梗死15例；發(fā)病至入院的時(shí)間為0.5～11 h。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。接受臨床路徑護(hù)理的患者為觀察組，男22例，女8例，年齡36～87歲，平均（58.1±3.1）歲。未能進(jìn)入臨床路徑的患者為對(duì)照組，男 23 例，女 7 例，年齡 37～85 歲，平均（57.6±2.9）歲。2組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、梗死部位、心功能分級(jí)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 STEM I的診斷依據(jù)

1）持續(xù)劇烈胸痛＞30min，且含服硝酸甘油不能緩解；2）相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mV；3）心肌損傷標(biāo)記物異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。

1.3 方法

對(duì)照組按常規(guī)醫(yī)囑、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，沿用傳統(tǒng)的治療模式?；颊哌M(jìn)入搶救室后，采用臥床休息、高流量給氧，根據(jù)醫(yī)囑有效止痛、鎮(zhèn)靜，心電、血壓監(jiān)護(hù)，做好基礎(chǔ)護(hù)理、觀察病情等。在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。觀察組按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑［衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）111號(hào)］實(shí)施治療和護(hù)理，本實(shí)施過(guò)程貫穿于整個(gè)住院期間，可以分為9個(gè)階段。每一階段均有主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄、護(hù)士簽名、醫(yī)師簽名等為主要內(nèi)容的觀察表。其中急診科分3個(gè)階段，主要護(hù)理工作如下。

1）到達(dá)急診科 0～10 min：建立靜脈通路，給予吸氧；實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備；配合急救治療；靜脈抽血準(zhǔn)備，完成護(hù)理記錄；指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理入院手續(xù)等工作。

2）到達(dá)急診科11～30 min：按急性心肌梗死常護(hù)理，完成護(hù)理記錄；特級(jí)護(hù)理；觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化及救治過(guò)程；配合監(jiān)護(hù)和急救治療；配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備；做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

3）到達(dá)急診科31～90 min：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)；特級(jí)護(hù)理，完成護(hù)理記錄；配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄；配合直接PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄；做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備。

觀察組患者自入搶救室開(kāi)始就進(jìn)入臨床路徑，采用制訂好的臨床路徑護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理。值班護(hù)士根據(jù)患者的不同情況，按照臨床路徑針對(duì)性地進(jìn)行綜合護(hù)理。已執(zhí)行的在臨床路徑護(hù)理表上打“√”，未執(zhí)行的不填寫。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者再灌注治療術(shù)前的搶救時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者從接診到進(jìn)入心臟介入室進(jìn)行靜脈溶栓開(kāi)始時(shí)間及直接冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)前搶救時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)前急診搶救時(shí)間的比較±s，t/m in

表1 2組患者術(shù)前急診搶救時(shí)間的比較±s，t/m in

*P＜0.05與對(duì)照組比較。

組別 n 最長(zhǎng)搶救時(shí)間 最短搶救時(shí)間 平均搶救時(shí)間對(duì)照組 30 77.8±2.3 29.2±1.1 53.6±2.5觀察組 30 56.6±3.3* 18.8±1.2* 36.2±3.6*

3 討論

近年來(lái)我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢(shì)，已接近國(guó)際上的平均水平。對(duì)于STEMI患者的治療關(guān)鍵是盡早、充分、持續(xù)地開(kāi)通梗死部位的相關(guān)血管，挽救瀕死的心肌，防止遠(yuǎn)期左室重構(gòu)的發(fā)生，降低病死率，改善左心功能［1］。介入治療的成功率主要取決于患者到達(dá)急診室至開(kāi)始首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間［1］。隨著介入至發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，病死率相應(yīng)增加。所以在急診搶救治療中，盡量縮短就診至再灌注治療的時(shí)間，盡早開(kāi)通梗死的相關(guān)動(dòng)脈就是治療的關(guān)鍵。AMI搶救強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的治療理念，急診PCI目標(biāo)是患者door to balloon 時(shí)間控制在 90min 之內(nèi)［3］。

臨床路徑是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)特定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量［4］。國(guó)外十幾年的實(shí)踐證明：臨床路徑的實(shí)施，對(duì)于縮短患者平均住院日、限制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、規(guī)范診療護(hù)理手段、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作、提高患者滿意度等方面都能起到積極作用［5］。

應(yīng)用臨床路徑，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方法，規(guī)范了診療護(hù)理程序，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，護(hù)士不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后再進(jìn)行護(hù)理，而是有序、有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理。在進(jìn)行搶救的同時(shí)，護(hù)士對(duì)患者的治療、護(hù)理計(jì)劃做到心中有數(shù)，迅速而準(zhǔn)確地為患者實(shí)施各項(xiàng)有效的搶救措施，贏得了再灌注治療的時(shí)間；同時(shí)還可以訓(xùn)練新的護(hù)理人員，使之在短期內(nèi)掌握醫(yī)護(hù)規(guī)范和診療流程，提高了工作主動(dòng)性，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，從而避免了由于少數(shù)低年資護(hù)士，業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足而造成的遺漏和疏忽，增強(qiáng)了護(hù)理人員的工作責(zé)任感和服務(wù)質(zhì)量，有效地提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也贏得了患者及家屬的信任，提高了對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，臨床路徑的開(kāi)展對(duì)于規(guī)范護(hù)理工作流程、提高工作效率、保證護(hù)理質(zhì)量等方面有很大的作用，并提供了新的醫(yī)療管理模式。通過(guò)引入臨床路徑，可以發(fā)揮醫(yī)療、護(hù)理的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)更好地創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收［6］。與此同時(shí)，對(duì)急診科的護(hù)士提出了更高更新的要求，應(yīng)積極參與臨床路徑的管理，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新理念、新技術(shù)，提高急診搶救能力、應(yīng)變能力和各種綜合能力，使急性心肌梗死患者真正得到最及時(shí)、有效及安全的救護(hù)。

［1］ 劉燕青.急診心臟介入術(shù)術(shù)前時(shí)間的管理［J］.護(hù)理研究，2004，18（11）：1940-1941.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）:710-715.

［3］ 陳冬梅.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）綠色通道的急救護(hù)理［J］.中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009（21）:2068-2068.

［4］ 祝振忠，王海英，程捷.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用及效果［J］.中外醫(yī)療，2008，27（31）：16-18.

［5］ 市川幾惠，楊立群.臨床路徑在日本的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21（8）:373-374.

［6］ 王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（2）:125-126.