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        臨床路徑試點(diǎn)觀察:病種選擇、平均住院日、平均住院費(fèi)用——大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)調(diào)查分析

        2012-04-17 03:19:46魏東海葉廣鋒鄭普生
        中國醫(yī)院 2012年3期
        關(guān)鍵詞:住院日病種住院費(fèi)用

        ■ 姚 紅 魏東海 葉廣鋒 鄭普生 林 嬪

        臨床路徑(Clinical Pathway,CP)是“由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員,對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序,在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施”[1]。在衛(wèi)生部的主導(dǎo)下,我國從2010開始開展了全國范圍內(nèi)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作試點(diǎn)。廣州醫(yī)學(xué)院自2010年3月起在所屬7間附屬醫(yī)院開展臨床路徑試點(diǎn)工作,取得了一定的效果。本項(xiàng)調(diào)查參照己有的研究所采用的方法,如歷史對(duì)照法或平行對(duì)照法對(duì)實(shí)施臨床路徑的效果進(jìn)行評(píng)估,效果評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及工作效率(如平均住院天數(shù))、經(jīng)濟(jì)效率(人平均費(fèi)用)等[2],著重從病種選擇、平均住院日和平均住院費(fèi)用幾個(gè)指標(biāo)進(jìn)行了分析。

        1 實(shí)施步驟

        根據(jù)衛(wèi)生部2009年10月《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》的通知和廣東省衛(wèi)生廳2010年2月《廣東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》(粵衛(wèi)函[2010]121號(hào))的通知要求,廣州醫(yī)學(xué)院自2010年3月起要求各直屬醫(yī)院從常見病入手,由易而難,逐步推行單病種臨床路徑管理工作,并在工作中不斷完善和擴(kuò)展進(jìn)入臨床路徑管理的病種和病例數(shù)。臨床路徑的實(shí)施包括計(jì)劃準(zhǔn)備、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂、實(shí)施檢查和評(píng)價(jià)改進(jìn)等四個(gè)步驟。

        1.1 組織學(xué)習(xí)、成立機(jī)構(gòu)

        學(xué)校將臨床路徑管理工作作為醫(yī)院年度重要工作之一進(jìn)行部署,組織各醫(yī)院醫(yī)療院長(zhǎng)及相關(guān)科室人員學(xué)習(xí)臨床路徑的相關(guān)文件,在醫(yī)院內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn),使各附屬醫(yī)院認(rèn)識(shí)到試行臨床路徑的重要性和迫切性。各醫(yī)院相繼成立了臨床路徑管理委員會(huì)及臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組,各臨床科室成立了臨床路徑實(shí)施小組,保證了臨床路徑管理工作的有效推進(jìn)。

        1.2 選擇病種、制訂指南

        根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的近300個(gè)病種的臨床路徑指南,各醫(yī)院根據(jù)本院的常見病種和業(yè)務(wù)能力,可以選擇直接沿用衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)模板,也可以組織專家在衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂,形成更適合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),2010年要求附屬三甲醫(yī)院不少于10個(gè)病種,二級(jí)醫(yī)院不少于5個(gè)病種試點(diǎn)推進(jìn),2011年要求各附屬醫(yī)院在原來工作基礎(chǔ)上再增加一倍的病種數(shù)。

        1.3 規(guī)范實(shí)施、跟蹤檢查

        各醫(yī)院根據(jù)確定的病種和相應(yīng)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施臨床路徑管理工作,并按照規(guī)定做好表單填寫和相關(guān)記錄,有條件的醫(yī)院盡快將此項(xiàng)工作納入醫(yī)院信息化管理中。醫(yī)院管理處組織專家定期進(jìn)行檢查指導(dǎo),并分別于2010年9月和2011年11月進(jìn)行了兩次督導(dǎo)檢查,客觀把握各醫(yī)院開展臨床路徑的基本情況,排除實(shí)施障礙,督促醫(yī)院進(jìn)一步實(shí)施和完善臨床路徑。

        1.4 分析評(píng)估、不斷完善

        在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后,將進(jìn)入路徑與未進(jìn)入路徑的相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括工作效率評(píng)價(jià)(如平均住院天數(shù))、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)(平均住院費(fèi)用和藥費(fèi))等。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑,使臨床路徑不斷完善,更符合臨床實(shí)際。本文反映的就是實(shí)施檢查與效果評(píng)價(jià)部分的調(diào)查結(jié)果。

        2 調(diào)查設(shè)計(jì)

        2.1 調(diào)查對(duì)象

        本次調(diào)查包括廣州醫(yī)學(xué)院直屬醫(yī)院7家,調(diào)查時(shí)間段為2010年9月1日至2011年8月31日。

        2.2 調(diào)查方法

        本次調(diào)查采取普查法,對(duì)醫(yī)院過去一年內(nèi)實(shí)施的臨床路徑病種所有病例(包含未進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的所有病例)進(jìn)行調(diào)查,進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的命名為CP組,未進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的命名為對(duì)照組。

        獲取數(shù)據(jù)的方法是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)閱或者查閱醫(yī)院病案庫,具體由各附屬醫(yī)院按要求組織落實(shí)。采用EXCELL和SPSSl3.O統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫,并錄入數(shù)據(jù)。采用手工及計(jì)算機(jī)兩種方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核對(duì),核查數(shù)據(jù)是否存在邏輯和數(shù)據(jù)錯(cuò)誤并進(jìn)行糾錯(cuò)。

        3 調(diào)查結(jié)果

        3.1 臨床路徑病種選擇與分布

        據(jù)2010年9月統(tǒng)計(jì),7家直屬附屬醫(yī)院第一批開展的臨床路徑管理共計(jì)71個(gè)病種(見表1),其中19個(gè)病種被2~4家醫(yī)院同時(shí)選中(見表2)。包括:老年人社區(qū)獲得性肺炎,支原體肺炎,Ⅱ型糖尿病,特發(fā)性血小板減少性紫癜,急性單純性闌尾炎,胃十二指腸潰瘍,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,支氣管肺癌,腰椎間盤突出癥,股骨頸骨折,良性前列腺增生癥,輸尿管結(jié)石,慢性硬腦膜下血腫,自然臨產(chǎn)陰道分娩,計(jì)劃性剖宮產(chǎn),卵巢良性腫瘤,慢性鼻-鼻竇炎,聲帶息肉和老年性白內(nèi)障。

        表1 各直屬醫(yī)院第一批推行臨床路徑管理的疾病種類

        表2 各直屬醫(yī)院同時(shí)開展臨床路徑管理的病種與醫(yī)院分布

        2010年9月1日至2011年8月31日期間,直屬醫(yī)院共計(jì)開展臨床路徑3027例。其中,附一院開展老年性白內(nèi)障、自然分娩等13個(gè)病種,總例數(shù)為1440例;附二院開展慢性鼻-鼻竇炎、非小細(xì)胞肺癌(化療)等18個(gè)病種,總例數(shù)為447例;附三院開展肺炎、腹股溝斜疝等22個(gè)病種,共計(jì)379例;附屬腫瘤醫(yī)院開展甲狀腺癌、食管癌等10個(gè)病種,共計(jì)101例;附五院開展輸尿管結(jié)石、缺血性腦卒中等14個(gè)病種,共計(jì)88例;附屬荔灣醫(yī)院開展2型糖尿病、支原體肺炎等12個(gè)病種,共計(jì)316例;口腔醫(yī)院開展下頜阻生牙拔除、牙列缺損的固定義齒修復(fù)等6個(gè)病種,共計(jì)256例??傮w而言,各直屬附屬醫(yī)院均成立了臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組,促進(jìn)了臨床路徑管理工作的開展和優(yōu)化。

        篇幅所限,本文列出兩家附屬醫(yī)院(1家三級(jí)醫(yī)院和1家二級(jí)醫(yī)院)的臨床路徑開展情況具體數(shù)據(jù),附屬某三級(jí)醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范13個(gè),收治病人3120例,其中進(jìn)入路徑接受治療的達(dá)1440例,總實(shí)施率46%,各病種實(shí)施率介于14%~100%。附屬某二級(jí)醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范12個(gè),收治病人1299例,其中計(jì)入路徑接受治療的達(dá)316例,總實(shí)施率24%,各病種實(shí)施率介于0~100%。具體數(shù)據(jù)見表3.

        表3 臨床路徑實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)

        表4 臨床路徑對(duì)平均住院日的影響

        3.2 臨床路徑實(shí)施效果觀察

        本次調(diào)查選擇平均住院日、住院費(fèi)用和藥費(fèi)3項(xiàng)指標(biāo)作為臨床路徑的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]

        3.2.1 實(shí)施臨床路徑對(duì)平均住院日的影響。由表4可以看出實(shí)施臨床路徑對(duì)患者平均住院日大多數(shù)有不同程度的減少,但也有兩個(gè)病種(腰椎間盤突出癥、腔隙性腦梗塞、良性前列腺增生)平均住院日有所增加。另有幾個(gè)病種(Ⅱ型糖尿病、聲帶息肉、支原體肺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重)平均住院日變化不顯著。

        3.2.2 實(shí)施臨床路徑對(duì)平均住院費(fèi)的影響。從本次調(diào)查的25個(gè)病種分析,CP組與對(duì)照組在患者平均住院費(fèi)用方面沒有呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。費(fèi)用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表5所示。

        3.2.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者平均藥費(fèi)比較。從本次調(diào)查的25個(gè)病種分析,CP組與對(duì)照組在患者平均藥費(fèi)也沒有表現(xiàn)出有規(guī)律影響。費(fèi)用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表6所示。

        4 結(jié)論與分析

        4.1 主要結(jié)論

        根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果,可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論:第一,大學(xué)附屬醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)實(shí)施率高于其他醫(yī)院;第二,在多數(shù)病種上,實(shí)施臨床路徑能降低平均住院日;第三,實(shí)施臨床路徑不一定降低平均住院費(fèi)用和平均藥費(fèi)。

        國外大量文獻(xiàn)報(bào)道,臨床路徑在泌尿外科手術(shù)、甲狀腺及甲狀旁腺切除術(shù)等擇期手術(shù)患者的應(yīng)用中,大大縮短了平均住院日[4]。本次調(diào)查的25個(gè)病種中,與對(duì)照組相比較,臨床路徑組患者的平均住院日大多數(shù)有不同程度的縮短。這與國內(nèi)外研究結(jié)論一致。說明通過這種規(guī)范化的行為,可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率,進(jìn)而達(dá)到縮短患者平均住院日的目的。

        臨床路徑在單病種質(zhì)量控制中的另外一個(gè)作用是它通過規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為而規(guī)范患者住院費(fèi)用。很多學(xué)者報(bào)告臨床路徑能夠降低住院費(fèi)用和藥費(fèi)[5]的這一作用國內(nèi)外已有很多學(xué)者通過研究報(bào)道作出肯定[6]。然而,實(shí)施臨床路徑就一定會(huì)降低費(fèi)用的理論依據(jù)值得商榷,臨床路徑規(guī)范了診療流程,并不是一定要簡(jiǎn)化診療流程,因此,針對(duì)原本繁簡(jiǎn)不一的診療流程,實(shí)施臨床路徑后,費(fèi)用是否會(huì)降低并無根據(jù),本研究的調(diào)查結(jié)果也顯示出臨床路徑的實(shí)施與住院費(fèi)用和藥費(fèi)的升降沒有必然規(guī)律。但部分病種費(fèi)用上升可能來自其他原因,其中不排除新技術(shù)以及新設(shè)備的使用等。

        表5 臨床路徑對(duì)平均住院費(fèi)的影響

        表6 臨床路徑對(duì)平均藥費(fèi)的影響

        4.2 原因分析

        本次調(diào)查研究的主要結(jié)論與當(dāng)前醫(yī)療體制改革的宏觀環(huán)境、醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)生存的微觀環(huán)境、公立醫(yī)院管理體制以及醫(yī)院內(nèi)部管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制相關(guān)。

        從宏觀環(huán)境來看,醫(yī)院處在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下,在上一輪醫(yī)療體制改革過程中鼓勵(lì)醫(yī)院走市場(chǎng)化道路,雖然新醫(yī)改方案提出醫(yī)院(尤其是公立醫(yī)院)要回歸公益性,但醫(yī)院市場(chǎng)化導(dǎo)向形成的慣性力量仍然存在,醫(yī)院在生存的壓力與發(fā)展的動(dòng)力下形成的逐利傾向影響了醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的最求,這在一定程度上阻礙了臨床路徑的推廣,而大學(xué)附屬醫(yī)院的特殊性在于其技術(shù)能力強(qiáng),口碑好,病源相對(duì)充足,受市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)影響相對(duì)較小,這是大學(xué)附屬醫(yī)院臨床路徑實(shí)施率要高于其他醫(yī)院的原因之一,也是大學(xué)附屬醫(yī)院診療費(fèi)用在實(shí)施臨床路徑前后沒有明顯變化的原因之一。

        從微觀環(huán)境上來看,本研究的調(diào)查對(duì)象地處經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的廣州,醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)本來就比較激烈,再加上近年來醫(yī)保覆蓋范圍的普及,多數(shù)病人在費(fèi)用支付方面可以得到醫(yī)療保險(xiǎn)的支持,大學(xué)附屬醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng),病源相對(duì)充足,臨床路徑的規(guī)范有助于在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低平均住院日,提高病床周轉(zhuǎn)率,這在一定程度上提高了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效率,進(jìn)而會(huì)提高醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。

        從管理體制上看,大學(xué)附屬醫(yī)院的管理由學(xué)??傌?fù)責(zé),一定程度上實(shí)現(xiàn)了管辦分離,學(xué)校作為管理者對(duì)附屬醫(yī)院的發(fā)展做出戰(zhàn)略定位和協(xié)調(diào)支持,如廣州醫(yī)學(xué)院就提出了附屬醫(yī)院組團(tuán)發(fā)展戰(zhàn)略和旨在提高醫(yī)院工作效率的降低平均住院日的管理活動(dòng),而在醫(yī)療費(fèi)用的管理上,不論是否臨床路徑病種,學(xué)校都會(huì)嚴(yán)格監(jiān)控,以保證費(fèi)用合理,這也是本研究調(diào)查結(jié)論(平均住院日有所下降,費(fèi)用沒有顯著變化)的原因之一。

        從醫(yī)院內(nèi)部管理來看,教學(xué)醫(yī)院依托高等學(xué)校支持,管理上除對(duì)醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量有要求外,對(duì)學(xué)術(shù)水平也有較高追求,因此醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平普遍較高,學(xué)校也在定期不定期的舉辦各種形式的繼續(xù)教育及學(xué)術(shù)報(bào)告,使得高效管理機(jī)制結(jié)合臨床路徑實(shí)施能夠降低住院時(shí)間提高工作效率,但為了保證醫(yī)療質(zhì)量,必要的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)沒有太多的調(diào)整空間,這也是實(shí)施臨床路徑后住院日有所下將但費(fèi)用沒有顯著變化的原因。

        [1]Coffey RJ,Richards JS,Remmert CS,et al.An introduction to critical paths[J].Qual Manage Health Care,2005,14(l):45-54.

        [2]Kinsman L,James E,Ham J.An interdisciplinary,evidencebased Process of clinical Pathway implementation increases Pathway usage.[J].Lippincott’s Case Management,2004,9(4):154-96.

        [3]魏東海,姚紅,葉廣鋒.臨床路徑評(píng)價(jià)視角與原則選擇,中國醫(yī)院,2011(12):27-29.

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        魏東海:廣州醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng),教授。

        E-mail:weidhai@vip.163.com

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