■ 姚 紅 魏東海 葉廣鋒 鄭普生 林 嬪

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是“由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r間所采取的經(jīng)過最佳排序的措施”［1］。在衛(wèi)生部的主導(dǎo)下，我國從2010開始開展了全國范圍內(nèi)醫(yī)院實施臨床路徑管理工作試點。廣州醫(yī)學(xué)院自2010年3月起在所屬7間附屬醫(yī)院開展臨床路徑試點工作，取得了一定的效果。本項調(diào)查參照己有的研究所采用的方法，如歷史對照法或平行對照法對實施臨床路徑的效果進(jìn)行評估，效果評價指標(biāo)涉及工作效率（如平均住院天數(shù)）、經(jīng)濟(jì)效率（人平均費用）等［2］，著重從病種選擇、平均住院日和平均住院費用幾個指標(biāo)進(jìn)行了分析。

1 實施步驟

根據(jù)衛(wèi)生部2009年10月《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知和廣東省衛(wèi)生廳2010年2月《廣東省臨床路徑管理試點工作方案》（粵衛(wèi)函［2010］121號）的通知要求，廣州醫(yī)學(xué)院自2010年3月起要求各直屬醫(yī)院從常見病入手，由易而難，逐步推行單病種臨床路徑管理工作，并在工作中不斷完善和擴展進(jìn)入臨床路徑管理的病種和病例數(shù)。臨床路徑的實施包括計劃準(zhǔn)備、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)制訂、實施檢查和評價改進(jìn)等四個步驟。

1.1 組織學(xué)習(xí)、成立機構(gòu)

學(xué)校將臨床路徑管理工作作為醫(yī)院年度重要工作之一進(jìn)行部署，組織各醫(yī)院醫(yī)療院長及相關(guān)科室人員學(xué)習(xí)臨床路徑的相關(guān)文件，在醫(yī)院內(nèi)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)培訓(xùn)，使各附屬醫(yī)院認(rèn)識到試行臨床路徑的重要性和迫切性。各醫(yī)院相繼成立了臨床路徑管理委員會及臨床路徑指導(dǎo)評價小組，各臨床科室成立了臨床路徑實施小組，保證了臨床路徑管理工作的有效推進(jìn)。

1.2 選擇病種、制訂指南

根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的近300個病種的臨床路徑指南，各醫(yī)院根據(jù)本院的常見病種和業(yè)務(wù)能力，可以選擇直接沿用衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)模板，也可以組織專家在衛(wèi)生部臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，形成更適合醫(yī)院實際的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，2010年要求附屬三甲醫(yī)院不少于10個病種，二級醫(yī)院不少于5個病種試點推進(jìn)，2011年要求各附屬醫(yī)院在原來工作基礎(chǔ)上再增加一倍的病種數(shù)。

1.3 規(guī)范實施、跟蹤檢查

各醫(yī)院根據(jù)確定的病種和相應(yīng)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實施臨床路徑管理工作，并按照規(guī)定做好表單填寫和相關(guān)記錄，有條件的醫(yī)院盡快將此項工作納入醫(yī)院信息化管理中。醫(yī)院管理處組織專家定期進(jìn)行檢查指導(dǎo)，并分別于2010年9月和2011年11月進(jìn)行了兩次督導(dǎo)檢查，客觀把握各醫(yī)院開展臨床路徑的基本情況，排除實施障礙，督促醫(yī)院進(jìn)一步實施和完善臨床路徑。

1.4 分析評估、不斷完善

在臨床路徑實施一定時間以后，將進(jìn)入路徑與未進(jìn)入路徑的相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括工作效率評價（如平均住院天數(shù)）、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評價（平均住院費用和藥費）等。通過評價改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑，使臨床路徑不斷完善，更符合臨床實際。本文反映的就是實施檢查與效果評價部分的調(diào)查結(jié)果。

2 調(diào)查設(shè)計

2.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查包括廣州醫(yī)學(xué)院直屬醫(yī)院7家，調(diào)查時間段為2010年9月1日至2011年8月31日。

2.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查采取普查法，對醫(yī)院過去一年內(nèi)實施的臨床路徑病種所有病例（包含未進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的所有病例）進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的命名為CP組，未進(jìn)入路徑進(jìn)行治療的命名為對照組。

獲取數(shù)據(jù)的方法是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)閱或者查閱醫(yī)院病案庫，具體由各附屬醫(yī)院按要求組織落實。采用EXCELL和SPSSl3.O統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入數(shù)據(jù)。采用手工及計算機兩種方式對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核對，核查數(shù)據(jù)是否存在邏輯和數(shù)據(jù)錯誤并進(jìn)行糾錯。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 臨床路徑病種選擇與分布

據(jù)2010年9月統(tǒng)計，7家直屬附屬醫(yī)院第一批開展的臨床路徑管理共計71個病種（見表1），其中19個病種被2～4家醫(yī)院同時選中（見表2）。包括：老年人社區(qū)獲得性肺炎，支原體肺炎，Ⅱ型糖尿病，特發(fā)性血小板減少性紫癜，急性單純性闌尾炎，胃十二指腸潰瘍，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，支氣管肺癌，腰椎間盤突出癥，股骨頸骨折，良性前列腺增生癥，輸尿管結(jié)石，慢性硬腦膜下血腫，自然臨產(chǎn)陰道分娩，計劃性剖宮產(chǎn)，卵巢良性腫瘤，慢性鼻-鼻竇炎，聲帶息肉和老年性白內(nèi)障。

表1 各直屬醫(yī)院第一批推行臨床路徑管理的疾病種類

表2 各直屬醫(yī)院同時開展臨床路徑管理的病種與醫(yī)院分布

2010年9月1日至2011年8月31日期間，直屬醫(yī)院共計開展臨床路徑3027例。其中，附一院開展老年性白內(nèi)障、自然分娩等13個病種，總例數(shù)為1440例；附二院開展慢性鼻-鼻竇炎、非小細(xì)胞肺癌（化療）等18個病種，總例數(shù)為447例；附三院開展肺炎、腹股溝斜疝等22個病種，共計379例；附屬腫瘤醫(yī)院開展甲狀腺癌、食管癌等10個病種，共計101例；附五院開展輸尿管結(jié)石、缺血性腦卒中等14個病種，共計88例；附屬荔灣醫(yī)院開展2型糖尿病、支原體肺炎等12個病種，共計316例；口腔醫(yī)院開展下頜阻生牙拔除、牙列缺損的固定義齒修復(fù)等6個病種，共計256例?？傮w而言，各直屬附屬醫(yī)院均成立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組及臨床科室成立臨床路徑實施小組，促進(jìn)了臨床路徑管理工作的開展和優(yōu)化。

篇幅所限，本文列出兩家附屬醫(yī)院（1家三級醫(yī)院和1家二級醫(yī)院）的臨床路徑開展情況具體數(shù)據(jù)，附屬某三級醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范13個，收治病人3120例，其中進(jìn)入路徑接受治療的達(dá)1440例，總實施率46％，各病種實施率介于14％～100％。附屬某二級醫(yī)院共開發(fā)臨床路徑病種規(guī)范12個，收治病人1299例，其中計入路徑接受治療的達(dá)316例，總實施率24％，各病種實施率介于0～100％。具體數(shù)據(jù)見表3.

表3 臨床路徑實施情況統(tǒng)計

表4 臨床路徑對平均住院日的影響

3.2 臨床路徑實施效果觀察

本次調(diào)查選擇平均住院日、住院費用和藥費3項指標(biāo)作為臨床路徑的效果評價指標(biāo)［3］

3.2.1 實施臨床路徑對平均住院日的影響。由表4可以看出實施臨床路徑對患者平均住院日大多數(shù)有不同程度的減少，但也有兩個病種（腰椎間盤突出癥、腔隙性腦梗塞、良性前列腺增生）平均住院日有所增加。另有幾個病種（Ⅱ型糖尿病、聲帶息肉、支原體肺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計劃性剖宮產(chǎn)、慢性鼻竇炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重）平均住院日變化不顯著。

3.2.2 實施臨床路徑對平均住院費的影響。從本次調(diào)查的25個病種分析，CP組與對照組在患者平均住院費用方面沒有呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。費用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表5所示。

3.2.3 試驗組與對照組患者平均藥費比較。從本次調(diào)查的25個病種分析，CP組與對照組在患者平均藥費也沒有表現(xiàn)出有規(guī)律影響。費用上升、下降和持平的現(xiàn)象都存在。如表6所示。

4 結(jié)論與分析

4.1 主要結(jié)論

根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果，可以得出以下幾點結(jié)論：第一，大學(xué)附屬醫(yī)院臨床路徑試點實施率高于其他醫(yī)院；第二，在多數(shù)病種上，實施臨床路徑能降低平均住院日；第三，實施臨床路徑不一定降低平均住院費用和平均藥費。

國外大量文獻(xiàn)報道，臨床路徑在泌尿外科手術(shù)、甲狀腺及甲狀旁腺切除術(shù)等擇期手術(shù)患者的應(yīng)用中，大大縮短了平均住院日［4］。本次調(diào)查的25個病種中，與對照組相比較，臨床路徑組患者的平均住院日大多數(shù)有不同程度的縮短。這與國內(nèi)外研究結(jié)論一致。說明通過這種規(guī)范化的行為，可以提高醫(yī)療服務(wù)的效率，進(jìn)而達(dá)到縮短患者平均住院日的目的。

臨床路徑在單病種質(zhì)量控制中的另外一個作用是它通過規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為而規(guī)范患者住院費用。很多學(xué)者報告臨床路徑能夠降低住院費用和藥費［5］的這一作用國內(nèi)外已有很多學(xué)者通過研究報道作出肯定［6］。然而，實施臨床路徑就一定會降低費用的理論依據(jù)值得商榷，臨床路徑規(guī)范了診療流程，并不是一定要簡化診療流程，因此，針對原本繁簡不一的診療流程，實施臨床路徑后，費用是否會降低并無根據(jù)，本研究的調(diào)查結(jié)果也顯示出臨床路徑的實施與住院費用和藥費的升降沒有必然規(guī)律。但部分病種費用上升可能來自其他原因，其中不排除新技術(shù)以及新設(shè)備的使用等。

表5 臨床路徑對平均住院費的影響

表6 臨床路徑對平均藥費的影響

4.2 原因分析

本次調(diào)查研究的主要結(jié)論與當(dāng)前醫(yī)療體制改革的宏觀環(huán)境、醫(yī)院競爭生存的微觀環(huán)境、公立醫(yī)院管理體制以及醫(yī)院內(nèi)部管理運營機制相關(guān)。

從宏觀環(huán)境來看，醫(yī)院處在市場經(jīng)濟(jì)的大背景下，在上一輪醫(yī)療體制改革過程中鼓勵醫(yī)院走市場化道路，雖然新醫(yī)改方案提出醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院）要回歸公益性，但醫(yī)院市場化導(dǎo)向形成的慣性力量仍然存在，醫(yī)院在生存的壓力與發(fā)展的動力下形成的逐利傾向影響了醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的最求，這在一定程度上阻礙了臨床路徑的推廣，而大學(xué)附屬醫(yī)院的特殊性在于其技術(shù)能力強，口碑好，病源相對充足，受市場競爭影響相對較小，這是大學(xué)附屬醫(yī)院臨床路徑實施率要高于其他醫(yī)院的原因之一，也是大學(xué)附屬醫(yī)院診療費用在實施臨床路徑前后沒有明顯變化的原因之一。

從微觀環(huán)境上來看，本研究的調(diào)查對象地處經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的廣州，醫(yī)院之間的競爭本來就比較激烈，再加上近年來醫(yī)保覆蓋范圍的普及，多數(shù)病人在費用支付方面可以得到醫(yī)療保險的支持，大學(xué)附屬醫(yī)院競爭力較強，病源相對充足，臨床路徑的規(guī)范有助于在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，這在一定程度上提高了醫(yī)院的經(jīng)營效率，進(jìn)而會提高醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)社會效益。

從管理體制上看，大學(xué)附屬醫(yī)院的管理由學(xué)校總負(fù)責(zé)，一定程度上實現(xiàn)了管辦分離，學(xué)校作為管理者對附屬醫(yī)院的發(fā)展做出戰(zhàn)略定位和協(xié)調(diào)支持，如廣州醫(yī)學(xué)院就提出了附屬醫(yī)院組團(tuán)發(fā)展戰(zhàn)略和旨在提高醫(yī)院工作效率的降低平均住院日的管理活動，而在醫(yī)療費用的管理上，不論是否臨床路徑病種，學(xué)校都會嚴(yán)格監(jiān)控，以保證費用合理，這也是本研究調(diào)查結(jié)論（平均住院日有所下降，費用沒有顯著變化）的原因之一。

從醫(yī)院內(nèi)部管理來看，教學(xué)醫(yī)院依托高等學(xué)校支持，管理上除對醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量有要求外，對學(xué)術(shù)水平也有較高追求，因此醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平普遍較高，學(xué)校也在定期不定期的舉辦各種形式的繼續(xù)教育及學(xué)術(shù)報告，使得高效管理機制結(jié)合臨床路徑實施能夠降低住院時間提高工作效率，但為了保證醫(yī)療質(zhì)量，必要的醫(yī)療費用已經(jīng)沒有太多的調(diào)整空間，這也是實施臨床路徑后住院日有所下將但費用沒有顯著變化的原因。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manage Health Care，2005，14（l）：45-54.

［2］Kinsman L，James E，Ham J.An interdisciplinary，evidencebased Process of clinical Pathway implementation increases Pathway usage.［J］.Lippincott’s Case Management，2004，9（4）：154-96.

［3］魏東海，姚紅，葉廣鋒.臨床路徑評價視角與原則選擇，中國醫(yī)院，2011（12）：27-29.

［4］曹小勇，陳俊國，向眾彬，等.管理學(xué)的臨床應(yīng)用一臨床路徑［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（5）：648

［5］Markey DM，Megowan J，Hanks JB.The effect of clinical Pathway implementation on total hospital lcosts for thyroidectomy and Parathyroidectomy Patients［J］.Am Surg，2000，66（6）：533-539.

［6］陳曉陽，曹永福，曾波濤，等.臨床路徑管理模式的應(yīng)用及效果評價［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27（9）：40-41.

魏東海：廣州醫(yī)學(xué)院副院長，教授。

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