周 榮 胡明長

四川省德陽市人民醫(yī)院（德陽618000）

咳嗽雖為臨床常見病癥，然而病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，如何提綱挈領(lǐng)地掌握咳嗽病機，靈活運用方藥很好地治療對于臨床醫(yī)師尤為重要。彭暾主任醫(yī)師，為四川省首屆名中醫(yī)，四川省名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承指導老師。業(yè)醫(yī)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富。筆者隨師臨證，獲益良多。彭師在多年臨床實踐中，對咳嗽的診治積累了豐富的經(jīng)驗，茲汲取其英，略述于下。

1 咳嗽之病理 本病有虛有實，虛實夾雜。虛者，或宗氣不足，或陰液自虧；實者，不外痰、火與瘀，另有六淫之犯擾。治療當詳察脈證，分型而治。

彭師認為痰邪對咳嗽病證有著重要的影響。因蜀地低洼，多濕，濕邪侵淫，易聚為痰。而肺為儲痰之器，外因或有風寒、風熱、風燥之分，然易夾伴痰飲；內(nèi)因則更有痰濕、痰熱，即或有陰虛者，在治療時也應(yīng)兼伍運化之品，以防養(yǎng)陰而生濕。痰邪而外，彭師尤重于瘀。肺朝百脈，肺氣不宣，肺之功能紊亂，血脈流行不暢，既可為瘀；痰氣阻隔，氣血不暢，亦可為瘀；而瘀血阻滯脈絡(luò)，影響肺朝百脈之功，亦可導致咳嗽。在治療咳嗽病證時，均應(yīng)酌情伍入活血化瘀之品，或化其瘀，或助肺氣之宣暢，或防肺脈之瘀堵。

2 經(jīng)驗方藥 彭師用藥考究，博采典籍，兼參藥理。彭師常言，每味中藥常具有數(shù)種功效，應(yīng)當充分利用。在選用一味藥物伍入方中時，應(yīng)結(jié)合患者所表現(xiàn)的主證與兼證，充分考慮該味藥物的功用，盡可能發(fā)揮其不同方向的功效，使在保證療效的前提下，配方精當，簡約。既做到不顧此失彼，也不至于藥味繁冗，失了主次，淪為“某大包”。

2.1 宣暢肺氣 首重三拗湯彭師常運用三拗湯加味，治療咳嗽類病癥。彭師認為三拗湯無論外感或是內(nèi)傷咳嗽，均可使用，運用時，結(jié)合寒熱溫涼，或相關(guān)臟腑用藥即可?！端貑枴た日摗份d道“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！薄拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！奔纯人钥捎赏飧屑芭K腑病變引起。彭師常言，咳嗽雖有內(nèi)外之別，臟腑之分，但皆由肺氣不清，失于宣肅而成。因而宣暢肺氣，燮和氣機是治療咳嗽的重要法則。三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，由連節(jié)麻黃、連皮杏仁、連梢甘草組成，與常規(guī)炮制方法相拗，而名三拗湯。方中麻黃宣肺止咳平喘，杏仁化痰止咳降氣，與麻黃配伍，宣降相宜，恢復(fù)肺之宣降功能，達到止咳平喘效果，甘草既可調(diào)和麻杏之宣降，又可祛痰止咳，諸藥合用，共奏宣肺降逆之效。有學者研究發(fā)現(xiàn)［1］，三拗湯被作為平喘止咳的基礎(chǔ)方，方中麻黃能明顯松弛支氣管平滑肌，杏仁可抑制咳嗽中樞而有鎮(zhèn)咳平喘之功，甘草有類皮質(zhì)激素的作用，三藥合用有明顯平喘解痙鎮(zhèn)咳作用。因而無論外感或是內(nèi)傷咳嗽，在辨證的基礎(chǔ)上均可酌情伍入三拗湯。

2.2 搜煉古今 博求其理 彭師治療咳嗽時常選用僵蠶及地龍。僵蠶，咸、辛，平，歸肝肺二經(jīng)，具有息風止痙，祛風止痛，化痰散結(jié)之功。彭師在臨床實踐中針對咳嗽之病機特點，在辨證復(fù)方中常用其“解痙化痰”之功，意在解氣道管腔之痙，化不易咯出之痰，療效顯著。地龍，咸，寒，具有清熱息風，通絡(luò)平喘之功，現(xiàn)代藥理證實從地龍中提取的含氮成份可顯著擴張支氣管，對抗組胺和毛果蕓香堿引起的支氣管收縮。

在活血藥味的選用方面，彭師常選用桃仁、川芎二味。桃仁，味苦甘，性平，歸心、肝、大腸經(jīng)。具有活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘之功效。彭師常與久咳、咳嗽兼有大便難等情況使用。《醫(yī)學入門》言“兼主上氣咳嗽，喘急”，彭師認為本品既可祛瘀滯，尚入大腸經(jīng)，而肺與大腸相表里，其潤腸通便，則可瀉肺經(jīng)之濁，達到止咳之功。所含苦杏仁苷具有鎮(zhèn)咳作用，能使呼吸加深、咳嗽減輕，痰易咳出。川芎，辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，其行氣祛風之功，則可助宣暢肺氣，達到止咳之目的，其所含川芎嗪能興奮呼吸中樞，松弛支氣管平滑肌，提高通氣功能，抑制病菌生長，促進炎癥吸收。

彭師言久咳耗氣，氣屬陽，則久咳損陽；而久病及腎，腎虛則難以納氣，則咳益甚，因而在治療久咳時，選用溫補腎陽之品可收佳效，彭師臨證常選用淫羊藿、補骨脂。淫羊藿，辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，辛以宣散，甘以潤養(yǎng)，《分類草藥性》言其“治咳嗽，去風”，現(xiàn)代藥理研究表明其具有鎮(zhèn)咳、祛痰的作用。補骨脂，辛、苦，溫，歸脾腎二經(jīng)，《醫(yī)林纂要》言“治虛寒喘嗽，能納氣歸腎?！逼渌a骨脂素有舒張支氣管平滑肌作用。

2.3 發(fā)微前賢，注重實踐菖蒲 辛、苦，溫，歸心、胃二經(jīng)。諸版《中藥學》教科書均將其歸入“開竅藥”，彭師考《本經(jīng)》言菖蒲“主風寒濕痹，咳逆上氣”，其性辛苦而溫，芳香而散，而咳嗽多由肺失宣降而成的病機特點，認為菖蒲可宣通肺系，在臨證每遇咳逆時常予選用。菖蒲在各版教科書及《中藥大辭典》中標注的用量常為的5～10g或3～6g，而彭師臨證多用至30g。彭師言用藥如用兵，針對咳嗽氣急明顯的，就可以加大劑量使用，直散病勢，往往效若桴鼓。現(xiàn)代藥理也證實菖蒲所含а－細辛腦能抑制殺滅細菌，增強氣道纖毛運動，解除組織胺、乙酰膽堿引起的支氣管平滑肌痙攣。

黃芩，苦寒，歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)，多數(shù)醫(yī)家于咳嗽病證多用其清熱解毒之功。彭師考《本草正》：“枯芩者清上焦之火，消痰利氣，定喘咳”。在治療咳嗽時不僅于痰熱證中伍之，在熱象不明顯的證候中也酌情配伍，既取其療喘咳之效，又取之以瀉肺熱，避免痰濕郁而化熱，或肺氣壅塞而化熱，截其傳變之勢。現(xiàn)代藥理研究顯示黃芩所含黃芩甙、黃芩甙元與麻黃堿有協(xié)同作用，可緩解支氣管收縮，達到止咳之目的。

玄參性涼、味苦咸，具有滋陰降火之功，彭師認為其善治陰虛肺火咽痛之癥。誠如《醫(yī)學衷中參西錄》謂玄參：“清肺家爍熱，解毒消火，最宜于肺病結(jié)核，肺熱咳嗽。”尤宜用于咳嗽而兼大便燥結(jié)的情況?！侗静萁?jīng)疏》有“血虛腹痛，脾虛泄瀉，并不宜服”玄參之說，但經(jīng)彭師多年臨床驗證，但臨床運用重劑玄參除個別患者偶有胃腸不適或微泄外，并無不適。

3 典型病例 陳某，男，42歲。2008年1月9日初診。自訴反復(fù)咳嗽3月余，以夜間或清晨咳嗽為甚，呈陣發(fā)性嗆咳，每次持續(xù)近1h，無痰或極少量白粘痰，反復(fù)運用多種抗生素及止咳鎮(zhèn)咳藥物均乏效?？淘\，患者干咳胸悶，咽癢不適，大便難，口渴思飲，舌紅少苔，脈細數(shù)。胸部CR攝片及血常規(guī)檢查未見異常，支氣管激發(fā)試驗陽性，患者近幾年曾有數(shù)次類似咳嗽發(fā)作史，診斷為咳嗽變異性哮喘。證屬燥傷肺津，肺失宣降。處方：菖蒲30g，沙參、射干、玄參各25g，天花粉、杏仁、黃芩各20g，桔梗、五味子、枳殼、僵蠶、桃仁各12g，麻絨、甘草各6g。每日1劑，水煎服，囑其忌辛辣刺激及魚蝦油膩之品。服4劑后胸悶咳嗽緩解，守方再服3劑，咳嗽即止，遂以沙參麥冬湯3劑以資鞏固，追訪1年未復(fù)發(fā)。

［1］ 洪 萍，肖振華 .中西醫(yī)結(jié)合治療嬰幼兒哮喘62例療效觀察［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7（1）：32.