宋寧亞 劉 列 肖文興 趙曉明 劉 鵬 李 凱 楊軍琪 李小宏

陜西省寶雞市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（寶雞721008）

隨著工業(yè)化及交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，開放性骨折及大面積皮膚軟組織挫傷等導(dǎo)致創(chuàng)傷性軟組織缺損是一個(gè)臨床棘手的問題，有許多創(chuàng)面因范圍廣，污染嚴(yán)重，不能一期修復(fù)，需要?jiǎng)?chuàng)面改善后行游離植皮或皮瓣來消除創(chuàng)面。自2008年1月至2011年10月采用自制抗菌油膏敷料覆蓋創(chuàng)面，應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum－sealing drainage，VSD）治療126例因創(chuàng)傷導(dǎo)致的不能一期修復(fù)的骨科創(chuàng)面，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組治療126例，男91例，女35例；年齡9～58歲，平均年齡33歲。創(chuàng)面分布于小腿65例、足踝31例，前臂12例，手部18例。受傷原因：車禍傷81例，工傷事故43例，電擊傷2例。創(chuàng)面范圍：4㎝×3㎝～15㎝×40㎝。病程：傷后2h～6個(gè)月，平均7.6d。

治療方法 采用抗菌油膏敷蓋創(chuàng)面與持繼負(fù)壓封閑引流治療。抗菌油膏藥物組成與配制方法：將碘仿15g，松餾油25g，蓖麻油460g，按此量制成混合油狀物，使用時(shí)，用該混合油狀物浸濕醫(yī)用紗布?jí)K，經(jīng)高壓無菌消毒后即可用于創(chuàng)面換藥。VSD敷料（主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，內(nèi)含有多側(cè)孔引流管）；具有分子閥門功能的單方面透氣功能的透明薄膜（主要成份為聚氨酯和丙烯酸）；三通接頭及持續(xù)負(fù)壓吸引裝置。

手術(shù)清創(chuàng)①清創(chuàng)務(wù)必徹底，盡可能切除壞死組織并清除異物，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，充分止血，將外露骨骼盡量用軟組織覆蓋，小面積骨外露應(yīng)鑿除外露部分骨皮質(zhì)并在骨表面鉆孔。在創(chuàng)面上直接覆蓋抗菌油膏紗布，2～3層為宜。②修剪VSD海綿，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接，務(wù)必使海綿和創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，間斷縫合皮膚邊緣和海綿，引流管從創(chuàng)面引出，固定半透膜，半透膜應(yīng)超出皮膚5㎝，使創(chuàng)面密閉，負(fù)壓有效的標(biāo)志是透過半透膜可見VSD敷料變癟，VSD敷料內(nèi)的引流管清晰可見。手術(shù)完畢返回病房將，引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，24h持續(xù)負(fù)壓吸引，調(diào)整負(fù)壓至16.7～26.7kPa（125～200mm Hg）之間。

術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素或根據(jù)手術(shù)前后多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用有效的抗生素控制感染。術(shù)后7～9d后拆除VSD敷料，視創(chuàng)面肉芽生長情況，行游離植皮。

療效標(biāo)準(zhǔn) ①創(chuàng)面縮小，有大量新鮮肉芽組織生長，符合游離植皮條件為治愈。②創(chuàng)面縮小，肉芽部分生長，感染性創(chuàng)面感染情況較前好轉(zhuǎn)，為好轉(zhuǎn)。③以上情況經(jīng)換藥治療后感染加重或無效及創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)跡象即為無效。

治療結(jié)果 本組126例患者共計(jì)134處創(chuàng)面，其中繼發(fā)感染創(chuàng)面22處，經(jīng)以上治療，創(chuàng)面感染控制，肉芽組織生長良好，全部一期植皮處理。

典型病例 某患者，男，28歲，為左小腿開放性骨折術(shù)后7d，換藥見左小腿有約7cm×7cm大小皮膚發(fā)黑壞死，二期切除壞死皮膚組織，給予雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水沖洗后用抗菌油膏紗布及VSD覆蓋創(chuàng)面，7d后，創(chuàng)面縮小，平整，肉芽填充生長良好，予以游離植皮，病人痊愈出院。

討 論 抗菌油膏治療骨科創(chuàng)面的藥理機(jī)制：本制劑采用碘仿、松鎦油及蓖麻油為原料混合制成，碘仿［1］為有機(jī)碘化合物，本身無殺菌作用，當(dāng)與醇醚酯類和組織液、膿液、細(xì)菌氧化酶等接觸時(shí)，釋放出游離碘，起殺菌除臭作用。它對組織無刺激作用，并能吸收滲出，使創(chuàng)面干燥，還能促進(jìn)肉芽組織新生和創(chuàng)面愈合。松鎦油［2］具有溶解角質(zhì)、止癢消炎、收斂和促進(jìn)吸收等作用。蓖麻油［3］作為輔劑將上述兩種藥物稀釋溶解，達(dá)到相應(yīng)藥效濃度，因其為油劑，具有不干性，對傷口無明顯刺激性，可保持油膏濕潤及舒適，另外蓖麻油具有［4］潤膚作用，《本草蒙筌》記載蓖麻油可用于疥癬瘡痍治療。三種藥物成分的有機(jī)結(jié)合，使抗菌油膏既具有抗菌消炎、促進(jìn)肉芽組織新生和創(chuàng)面愈合的作用，又可保持創(chuàng)面濕潤、舒適。

創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum－sealing drainge，VSD）是由Fleischmann等［5］首創(chuàng)，我國裘華德［6］1994年首先引進(jìn)，近年來許多學(xué)者［7～9］對促進(jìn)創(chuàng)面的愈合作用在基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用中己得到充分肯定，優(yōu)于傳統(tǒng)方法。該技術(shù)防止創(chuàng)面污染，可以有效避免交叉感染，負(fù)壓作用能使引流區(qū)創(chuàng)面內(nèi)滲液等達(dá)“零聚積［10］”。刺激肉芽組織快速和良好生長，可以使用簡單的游離皮片移植手術(shù)治療來消除創(chuàng)面，取代了復(fù)雜的皮瓣移植或轉(zhuǎn)位手術(shù)，是一種簡便而有效的理想方法。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的作用機(jī)理可能有以下幾個(gè)方面：a增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面血管化［11］，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長。b調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性［12］，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合。c減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。d增加周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類和P物質(zhì)等，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。

筆者認(rèn)為，對于因創(chuàng)傷導(dǎo)致的不能一期修復(fù)的骨科創(chuàng)面，自制抗菌油膏聯(lián)合VSD一種能在創(chuàng)傷修復(fù)中抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)肉芽生長的方法。能徹底清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，刺激肉芽生長，快速控制感染，明顯縮短創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的治療時(shí)間，減輕換藥痛苦，效果顯著。

［1］ 國家藥典委員會(huì).《臨床用藥須知》化學(xué)藥與生物制品卷（2005藥典）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1027.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.第十六版.人民衛(wèi)生出版社，2004：835.

［3］ 國家藥典委員會(huì).中國藥典一部［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005：282.

［4］ 南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典［M］.第二版下冊.南京：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：3411.

［5］ Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96（3）：488－492.

［6］ 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：32－82.

［7］ 陶圣祥，喻愛喜，余國榮，等.VSD在伴嚴(yán)重軟組織損傷的手掌離斷再植術(shù)中的應(yīng)用［J］.解剖與臨床，2007，12（6）：415－418.

［8］ 許諾，袁同洲，王國棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）治療皮膚撕脫傷的體會(huì)［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6（1）：41－43.

［9］ 陳少全，陳木龍，王 烈.封閉式負(fù)壓引流的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2008，16（7）：495－497.

［10］ 劉三風(fēng)，劉志豪，戴志波.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）對各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（6）：66－67.

［11］ 胡翔，余國榮，劉興邦，等.封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面血管化的影響［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2008，18（4）：211－212，216.

［12］ 李金清，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對加速慢性創(chuàng)面愈合的機(jī)制［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（4）：520－521.