趙寧建 馬 堅(jiān) 鄭 寶 劉如蘭 寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院（銀川750001）

凍結(jié)肩多見于45歲～60歲的患者，失治或誤治往往導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能受限，影響患者的生活質(zhì)量［1］。我科2010年1月～12月收治凍結(jié)肩患者60例?，F(xiàn)就影響臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療凍結(jié)肩的治療效果的一些臨床因素進(jìn)行分析。

臨床資料 本組患者男28例，女32例。平均年齡52歲（40～64歲）；平均病程3.5個(gè)月（1～6個(gè)月）；右側(cè)患者30例。左側(cè)患者28例，雙側(cè)患者2例；肩部疼痛分級(jí)（疼痛視覺模擬評(píng)分法）：中度疼痛15例，重度疼痛35例，難忍受10例；肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)：顯著受限25例，嚴(yán)重受限30例，極度受限5例；診斷具備 ①有肩部外傷，勞損或感受風(fēng)寒濕邪的病史。②肩部疼痛：初期常感肩部疼痛為陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展成為持續(xù)性疼痛，肩部持續(xù)牽拉或碰撞后可引起劇烈疼痛，疼痛可向頸部及肘部擴(kuò)散。③肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)明顯受限，尤以外展內(nèi)旋及后伸功能受限為甚，梳頭穿衣等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)的功能也受限屈肘時(shí)手不能摸對(duì)側(cè)肩部，日久可發(fā)生上臂肌群不同程度的廢用性萎縮。④肩關(guān)節(jié)X線檢查，早期陰性日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化。

治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯下行手法松解：取仰臥位，患肩常規(guī)消毒，由麻醉師進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，一般選擇肌間溝麻醉，使患肩肌肉無痛但保持一定的肌張力，麻醉成功后，先令患肢上舉至180°，以松解三角肌及盂肱關(guān)節(jié)的粘連，然后外展患肢以松解肩鎖關(guān)節(jié)的粘連，再內(nèi)收以松解肩胛胸壁關(guān)節(jié)的粘連，最后令患者坐位，使患者作后背動(dòng)作以松解肱二頭肌腱和肩鎖關(guān)節(jié)的粘連。這是一個(gè)連續(xù)、緩和的被動(dòng)過程，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌粗暴。在這過程中，術(shù)者可以體驗(yàn)到有軟組織撕開的感覺，同時(shí)可聽到“咔嚓”聲，此法反復(fù)進(jìn)行多次，使肩部?jī)鼋Y(jié)的軟組織充分松解［2］。

手法治療：①患者仰臥位，術(shù)者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩關(guān)節(jié)為軸心作環(huán)轉(zhuǎn)搖動(dòng)，幅度由小到大。②患者取坐位，術(shù)者用拿捏、按揉手法依次操作患肩，并點(diǎn)按肩井、天宗、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃等穴，以酸脹為度。③術(shù)者一手扶患肩，另一手握住患側(cè)手腕，作肩關(guān)節(jié)的上舉，反復(fù)10次，然后作患側(cè)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、后伸及內(nèi)旋的扳動(dòng)，最后用搓法、抖法結(jié)束治療。每日1次，10次為1療程［2］］。

治療結(jié)果 本組共隨訪60例，隨訪時(shí)間2～16周。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能范圍正常，恢復(fù)正常工作；有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有進(jìn)步；無效：與治療前無明顯差別；術(shù)后2周短期效果評(píng)定，痊愈5例，有效50例，無效3例。術(shù)后16周遠(yuǎn)期效果評(píng)定，痊愈25例，有效35例，無效0例；

討 論 凍結(jié)肩又稱疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮癥是頸肩痛較常見的一組病癥。凍結(jié)肩由于疼痛病程久，中老年發(fā)病率較高，影響日常生活［4］。臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療凍結(jié)肩，能較好地松解粘連，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。具有安全，痛苦小，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)本組60例臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療凍結(jié)肩的分析，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)影響其治療效果的臨床因素應(yīng)予重視。① 臂叢神經(jīng)阻滯效果不理想：臂叢神經(jīng)阻滯下手法松解治療凍結(jié)肩的治療方法，其臂叢阻滯不同于手術(shù)時(shí)的阻滯，要求患肩無痛，但保持一定的肌張力；這樣能充分松解粘連，最大限度避免肌腱、韌帶的創(chuàng)傷。臂叢阻滯過深或過淺均影響粘連松解的效果。本組3例均因麻醉不理想而行第2次阻滯。②治療方法不當(dāng)：凍結(jié)肩的治療方法很多如：內(nèi)服藥，熱敷，離子透入，拔罐，酒火療法等，但是療效都不確切。早期不當(dāng)?shù)闹委煼椒?，不能緩解癥狀，而且導(dǎo)致患肩肌肉，韌帶發(fā)僵、發(fā)硬，為以后的治療帶來困難。本組3例均因早期治療方法不當(dāng)而給患者帶來經(jīng)濟(jì)等方面的影響。③原發(fā)疾病的影響：內(nèi)分泌疾病如糖尿病患者常并發(fā)凍結(jié)肩，可能與糖代謝紊亂有關(guān)，在此基礎(chǔ)上加上勞累，受寒原因可使肩關(guān)節(jié)抵抗力減低而引起本病。因此在治療凍結(jié)肩的同時(shí)，給予原發(fā)病的治療，使凍結(jié)肩得以根治。本組2例在治療凍結(jié)肩的同時(shí)，予口服降糖藥物而痊愈。④ 功能鍛煉不恰當(dāng)：凍結(jié)肩在積極治療的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩部的功能鍛煉，幅度以引起輕微的疼痛為度；防止關(guān)節(jié)的再度粘連和肩部軟組織拘緊攣縮。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，避免強(qiáng)行牽拉。不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒蓪?dǎo)致疼痛和粘連加重。本組1例因早期功能鍛煉不當(dāng)而影響其治療效果。

［1］ 周秉文.頸肩痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：290－294.

［2］ 趙寧建，馬 堅(jiān).臂叢麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩40例［J］.陜西中醫(yī)，2005，（4）：334－335.

［3］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京人民出版社，1994：186－187.

［4］ 李承球.肩周炎得分類診斷和治療［J］.頸腰痛雜志，2004，25（3）：145－149.