楊?yuàn)檴?，楊正國，?霜，劉利慧

患者，男，40歲。因多飲、多尿3 d，意識(shí)不清1 d。急診查生化：血糖 49.36 mmol/L，血肌酐 184 μmol/L，血鈉 177 mmol/L，氯135 mmol/L，而以“糖尿病非酮癥高滲昏迷”收入院治療。患者曾行顱腦重型腦出血手術(shù)。入?？撇轶w：體溫37.2℃，脈搏 120次/min，呼吸 50次/min，血壓 100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，意識(shí)模糊，脫水貌，全身皮膚干燥，彈性差，四肢遠(yuǎn)端可見紫斑。雙肺呼吸音粗，心率120次/min，律齊。腹膨，腹式呼吸消失，觸軟，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾（-），病理反射（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.63×109/L，NEUT 76.3%，Lye 15.8%，M 6.7%，Hb 190 g/L，RBC 6.06×1012/L，PLT 123×109/L；BUN 25.33 mmol/L，CREA 184 μmol/L，GLU 49.36 mmol/L，CK 976 U/L；尿常規(guī)：蛋白 2+，潛血 2+，糖 3+，膽紅素1+；血沉38mm/h；糖化血紅蛋白10.15%；K 4.23 mmol/L，Na 177 mmol/L，Cl 135 mmol/L，CO2-CP：20 mmol/L； 計(jì)算血漿滲透壓437.15 mOsm/L；動(dòng)脈血氧飽和度70%；二氧化碳分壓50 mmHg，氧分壓23.1 mmHg；心電圖示竇性心動(dòng)過速，ST-T改變。CT示腦外傷術(shù)后改變，右側(cè)額顳葉軟化灶，右側(cè)腦室擴(kuò)大；兩肺炎癥，呈片狀、斑片狀高密度影，邊緣欠清；麻痹性腸梗阻，胃、小腸結(jié)腸充氣擴(kuò)張，可見液平面；脂肪肝。診斷：①2型糖尿病，糖尿病高滲性昏迷，低血容量性休克，急性腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，高鈉血癥；②肺炎Ⅰ型呼吸衰竭；③麻痹性腸梗；④腦外傷術(shù)后；⑤脂肪肝。治療：①建立包括中心靜脈在內(nèi)的2條靜脈通道，立即給予0．9%氯化鈉等滲溶液和血漿，在最初2 h內(nèi)補(bǔ)液1000 ml，4 h內(nèi)輸入靜脈補(bǔ)液總量的1/3糾正休克，當(dāng)血糖降至13．9～16．7 mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖注射液+0．45%的氯化鈉溶液，直至滲透壓315 mOsm/L和患者清醒，12 h內(nèi)補(bǔ)液量為總量的1/2加尿量，其余在之后12 h內(nèi)補(bǔ)足；同時(shí)靜脈滴注人血白蛋白注射液10 g，1次/12 h擴(kuò)容，持續(xù)靜脈滴注多巴胺以維持有效血壓，保護(hù)重要臟器并靜脈補(bǔ)充維生素、能量合劑；②胃腸道補(bǔ)液：最初飲水100 ml后患者隨即嘔吐，非噴射性，嘔吐物為大量胃內(nèi)容物，給予插胃管，給予胃管進(jìn)水100～150 ml/h，患者再次出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為大量淡黃色水質(zhì)；血壓降至80/55 mmHg，意識(shí)不清進(jìn)行性加重，逐漸至淺昏迷；改鼻飼緩慢靜脈滴注36～37℃溫開水30～50 ml，同時(shí)胃腸減壓，根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)鼻飼溫開水劑量，直至第4天患者解出大便停胃腸減壓，改胃腸道補(bǔ)液進(jìn)食；③胰島素治療：普通胰島素20 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注 （30滴/min），測(cè)血糖1次/1～2 h，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量；待血糖下降至40 mmol/L時(shí)以每小時(shí)下降5 mmol/L為宜，直到血糖在15 mmoL/L時(shí)改用5%葡萄糖溶液加皮下注射胰島素治療。根據(jù)血糖水平以4～10U/h胰島素維持，血糖<13．9 mmol/L時(shí)以1～2 U/h維持；本例采用微泵調(diào)節(jié)滴速，待患者能進(jìn)食時(shí)改為常規(guī)皮下注射，恢復(fù)常規(guī)治療；同時(shí)注意補(bǔ)鉀，包括口服（鼻飼）或靜脈補(bǔ)充，防治低血鉀；④積極治療肺部感染；⑤密切監(jiān)測(cè)病情：密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、尿量、中心靜脈壓、皮膚黏膜彈性和溫濕度色澤及胃腸道癥狀，監(jiān)測(cè)1次/2 h血糖、血鈉、血鉀、血氯、BUN、Cr、二氧化碳結(jié)合力，計(jì)算有效血漿滲透壓，根據(jù)中心靜脈壓、尿量，隨時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。積極防治并發(fā)癥。經(jīng)過一系列有效的監(jiān)護(hù)治療手段及護(hù)理措施，患者血糖平穩(wěn)下降，于入院4 d后意識(shí)恢復(fù)，血糖下降至8～12 mmol/L，待患者能進(jìn)食時(shí)改為常規(guī)皮下注射胰島素，恢復(fù)常規(guī)治療，40 d后康復(fù)出院。