賴敏靈 劉明月 劉水蓮

隨著社會人口老齡化的到來，股骨頸骨折合并糖尿病患者在臨床上逐漸增多，而手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要手段之一。股骨頸骨折是老年人一種常見的損傷，糖尿病也是老年人一種常見的代謝紊亂性疾病。由于糖尿病患者的各種代謝機能逐漸減退，一旦合并股骨頸骨折，不僅影響骨折的愈合，骨折創(chuàng)傷還會加重糖尿病并引發(fā)各種并發(fā)癥，從而影響手術(shù)的成功率。我科于2007年6月～2010年2月通過對30例股骨頸骨折合并糖尿病患者的圍手術(shù)期觀察及護(hù)理的同時，加強了對血糖的監(jiān)控及糖尿病并發(fā)癥的防治等，患者均順利度過圍手術(shù)期，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者30例，男18例，女12例。年齡72～98歲。其中走路滑倒12例，墜床摔傷7例，車禍11例。有糖尿病病史25例，入院后確診糖尿病5例。糖尿病病史最長10年，低于1年的9例?？崭寡?.6～15.7 mmol/L。

1.2 治療方法 對30例患者進(jìn)行血糖控制及護(hù)理，術(shù)前口服降糖藥物或注射胰島素，血糖均控制于8 mmol/L以下給予實施手術(shù)治療。術(shù)后給予抗炎、控制血糖，減輕局部組織水腫，飲食指導(dǎo)并早期功能鍛煉等治療措施。

1.3 結(jié)果 本組患者通過醫(yī)護(hù)人員的精心治療及護(hù)理，患者安全度過危險期，均未發(fā)生壓瘡，亦無切口、泌尿系統(tǒng)及肺部感染，住院時間最長68 d，最短25 d。均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人們的健康，加上遭遇骨折創(chuàng)傷引起的軀體疼痛、活動障礙及自理能力下降等，導(dǎo)致自控力差、情緒消沉的患者產(chǎn)生恐懼、焦慮及悲觀失望心理。為消除患者思想顧慮，應(yīng)樹立“以患者為中心”的整體護(hù)理觀。對患者的生理、心理及社會等方面的需求均需全面認(rèn)識，掌握其共性的同時，也注意每例患者不同的需求特點，給予個體化護(hù)理。由于老年人新陳代謝緩慢，各種器官生理功能減退，體力下降，精力不足，意外的創(chuàng)傷使老年人不僅承受著肉體上的痛苦，而且考慮是否因此致殘以及給親人增加麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而憂慮，少數(shù)患者還會為生命能否延續(xù)而感到恐懼，對此，護(hù)理人員要加強病房巡視，密切觀察患者的情緒變化，關(guān)心、體貼及鼓勵患者，與他們親切交流，并邀請手術(shù)成功患者交流體會，幫助他們樹立信心［1］。同時交代家屬耐心陪伴，使患者情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 飲食調(diào)理 糖尿病患者骨折后飲食的護(hù)理對保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)非常重要。合理的飲食調(diào)節(jié)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，骨折患者需要高蛋白質(zhì)、多維生素、高纖維素飲食，以促進(jìn)骨折愈合，但糖尿病患者血糖值的高低直接影響切口愈合。因此，我們應(yīng)根據(jù)患者身高、體重、營養(yǎng)狀況制定合理的飲食計劃。努力改善營養(yǎng)情況，同時適當(dāng)控制血糖，以增加糖原儲備，避免營養(yǎng)不良造成術(shù)后切口難以愈合，也可經(jīng)過靜脈途徑補充營養(yǎng)，做到既嚴(yán)格控制患者飲食，又要保證患者有足夠的營養(yǎng)。對新確診糖尿病的患者應(yīng)幫助其詳細(xì)制訂飲食方案并講解糖尿病防治知識。教育患者要根據(jù)血糖水平調(diào)整飲食，堅持少量多餐，定時、定量、定餐，必要時加餐，防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生。另外，在用藥控制血糖水平異常時，提倡進(jìn)食粗纖維較多的食物，如糙米、面、蔬菜等;當(dāng)血糖水平控制正常時，可適當(dāng)進(jìn)食蛋白質(zhì)食物，以促進(jìn)骨折愈合［2］。

2.1.3 控制血糖 因血糖變化受飲食影響較大，所以監(jiān)測血糖時間應(yīng)選擇空腹及餐后2 h，監(jiān)測時間應(yīng)固定，以便掌握血糖變化規(guī)律?？刂蒲鞘侵委煾啐g股骨頸骨折合并糖尿病患者成功的必要條件，護(hù)士要熟練掌握血糖儀的操作方法和注意事項，及時將監(jiān)測結(jié)果報告醫(yī)師，根據(jù)血糖值適當(dāng)調(diào)整藥物。由于老年患者血糖調(diào)節(jié)能力差，每日4次或7次測血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量，護(hù)士應(yīng)教會患者及其家屬學(xué)會識別低血糖反應(yīng)及發(fā)生低血糖時應(yīng)采取的措施并告知患者使用胰島素30 min后必須進(jìn)食，注意藥物不良反應(yīng)。術(shù)晨和術(shù)后禁食時段，不能使用胰島素制劑。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 對于達(dá)到手術(shù)指征的患者，應(yīng)盡快做好各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，以盡早安排手術(shù)。術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，指導(dǎo)患者行擴(kuò)胸運動、深呼吸及有效咳嗽等功能鍛煉，使用拉手練習(xí)起坐等。勸其戒煙，防止肺部感染。術(shù)前1 d抗菌藥物皮試，術(shù)區(qū)備皮、溫水擦浴、修剪指(趾)甲、刮胡子、床上洗頭等衛(wèi)生處置，并告知患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁水。術(shù)晨遵醫(yī)囑使用抗菌藥物、留置導(dǎo)尿術(shù)，同時房間、床單、被套均要清潔處理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及監(jiān)測血糖 術(shù)后即給予持續(xù)氧氣吸入，密切觀察生命體征及血氧飽和度變化情況，尤其是體溫。若術(shù)后體溫持續(xù)升高，應(yīng)考慮切口是否感染，查找原因。詳細(xì)記錄24 h出入量，防止糖尿病酮癥酸中毒并低血糖發(fā)生，維持機體水、電解質(zhì)平衡。切口引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時通知醫(yī)師。術(shù)后24～72 h后，如切口引流液＜50 ml/d即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞，以防切口積血和血腫形成。遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測血糖變化情況，通過飲食控制和藥物治療使血糖維持在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 體位 (1)仰臥位，患肢外展30°中立位。保持正確的體位要做到三防。一防:防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊;二防:防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展30°中立位;三防:防內(nèi)收，兩下肢間放軟枕，肢體外展位防健側(cè)肢體靠近患肢而過度內(nèi)收，防止脫位。(2)搬動患者或使用便盆時，要注意將患者整個骨盆及患肢托起，術(shù)前早期盡量避免翻身，必要時要整個身體轉(zhuǎn)動，不要只動上身，切忌屈髖動作，翻身宜向健側(cè)翻身5°～10°，保持患肢處于外展中立位，將一薄枕放于腿下，并支持背部，忌患側(cè)臥位，防止脫位［3］。

2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.3.1 呼吸道、泌尿系感染 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風(fēng)，囑患者深呼吸及有效咳嗽，輕拍背部以助排痰，痰液黏稠者可做霧化吸入，每日2次。囑患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用，保持會陰部清潔，每日清洗1～2次，以預(yù)防泌尿系感染。

2.2.3.2 壓瘡 特別是老年患者尤應(yīng)注意，在患肢制動前提下，將髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，每2～4 h 1次，大小便后，要擦干局部，防止局部潮濕刺激，保持床面平整、干燥、無渣屑。

2.2.3.3 脂肪栓塞綜合征 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、呼吸急促、意識障礙、皮下有無出血點等，如出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞的發(fā)生，需立即報告醫(yī)師及時搶救治療。

2.2.3.4 深靜脈血栓形成(DVT)嚴(yán)密觀察患者雙下肢有無色澤、溫度、感覺的改變，有無淺靜脈怒張和肌肉深壓痛，必要時測量雙下肢相應(yīng)平面的周徑并記錄，若同一部位周徑相差大于0.5 cm時，應(yīng)及時通知醫(yī)師。要采取積極的預(yù)防措施，指導(dǎo)患者術(shù)前平衡膳食，選擇清爽低脂食品，多食復(fù)合纖維素較多的新鮮蔬菜和水果，每日飲水1500 ml，保持大便通暢，并且加強下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)主被動活動。凡屬DVT高危人群，應(yīng)預(yù)防性使用抗凝藥物。

2.2.3.5 關(guān)節(jié)感染 (1)保持切口敷料干燥、清潔。如果切口滲血較多，要及時更換敷料。(2)按時測量體溫。術(shù)后3～5 d低熱為吸收熱，若體溫降至正常后再度升高或者傷肢疼痛緩解一段時間后又出現(xiàn)劇痛，應(yīng)高度懷疑存在感染的情況，給予積極抗感染治療。

2.3 功能鍛煉 (1)術(shù)后第1 d即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮及足踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動。(2)術(shù)后2～3 d在原有活動范圍基礎(chǔ)上開始行髖、膝關(guān)節(jié)的小范圍屈曲練習(xí)或使用CPM。(3)術(shù)后1周后除進(jìn)一步提高肌力外，主要還要恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度。臥位可作＜60°的髖關(guān)節(jié)屈曲及＜45°髖關(guān)節(jié)外展活動，3次/d，每次10個動作。站立位髖關(guān)節(jié)外展練習(xí)。(4)下床前先將床頭抬高45°～60°，練習(xí)坐位4～6次/d，20～30 min/次。同時繼續(xù)加強患肢肌力訓(xùn)練和其他輔助運動。(5)下床練習(xí)，先協(xié)助患者床邊站立練習(xí)，2次/d，15～30 min/次，待適應(yīng)后再練習(xí)行走。在行走中不要把全身的重量都放在已置換過的患側(cè)，要使用拐杖支撐重量。(6)行上下樓練習(xí)。采取“好上不好下”原則，即上樓時健側(cè)先上，下樓時術(shù)側(cè)先下。(7)雙拐行走練習(xí)。行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動拐杖向前，注意兩腿分開，與肩同寬。

3 出院指導(dǎo)

(1)患者在出院后還需堅持服藥控制血糖至少1年，否則容易合并細(xì)菌感染，進(jìn)含鈣豐富的糖尿病飲食。(2)堅持做股四頭肌等長收縮和等張收縮鍛煉，以及髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸運動。(3)6周內(nèi)禁止側(cè)臥和90°坐位。術(shù)后2個月開始負(fù)重，可取各種姿勢的臥位。(4)避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲，如翹二郎腿和坐位穿鞋，坐矮凳子。(5)上身不要向前彎腰超過90°，臥位及翻身時患腿應(yīng)保持在外展位，坐位時不要向側(cè)方彎腰。(6)出院后1個月、2個月、3個月、6個年、1年各隨訪1次，如有不適隨時復(fù)診。

4 小結(jié)

本組患者圍手術(shù)期經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生，骨折愈合比較快，血糖控制于穩(wěn)定的水平，均能好轉(zhuǎn)出院。因此，患者在圍手術(shù)期間應(yīng)注意加強飲食護(hù)理、心理護(hù)理、合理控制血糖、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、積極配合早期功能鍛煉是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要措施，從而大大減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了老年人的生活質(zhì)量。

［1］ 張素珍，孫錄青，趙 萍.糖尿病患者不良心態(tài)分析及心理護(hù)理探討［J］.實用護(hù)理雜志，2000，16(8):46 －47.

［2］ 孫雪梅，李慧英.骨折合并糖尿病患者的護(hù)理及健康教育［J］.中華實用中醫(yī)雜志，2007，20(5):458－459.

［3］ 陳王霞.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前綜合性干預(yù)對術(shù)后康復(fù)的影響［J］.中國實用護(hù)理雜志，2008，24(8):8－9.