北京中醫(yī)藥大學(xué)（100029）郭麒竹 張紅林

兒童自閉癥又稱孤獨(dú)癥，是一種發(fā)生在嬰幼兒時(shí)期比較嚴(yán)重的廣泛性發(fā)育障礙疾病，指發(fā)病于3歲以前，以不同程度的社會(huì)交往能力缺陷、語言發(fā)育障礙、刻板的行為方式及狹隘的興趣等為主要癥狀的一種疾病。歷代醫(yī)家的描述有“語遲”、“胎弱”等，從所敘述的癥狀來看與自閉癥有許多相似之處。

1 臨床表現(xiàn)[1]

1.1 社會(huì)交往障礙：眼不視人，目光回避；不愿交際，孤僻獨(dú)行，自我封閉；表情淡漠，精神抑郁，急躁易怒，情緒不寧，聽而不聞。

1.2 語言及言語發(fā)育障礙：無語，少語，獨(dú)語，語言重復(fù)，發(fā)聲怪異，吐字不清，言語難以理解。

1.3 特殊行為表現(xiàn)：動(dòng)作怪異，姿勢(shì)奇特，動(dòng)作刻板重復(fù)，興趣狹窄，迷戀物品，行為定式，感覺遲鈍，不同程度的智能障礙等。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為自閉癥病因不明，中醫(yī)古代文獻(xiàn)中沒有關(guān)于“自閉癥”病名的記載，但是根據(jù)古代醫(yī)家的各種描述，兒童自閉癥當(dāng)屬“語遲”、“胎弱”等范疇。筆者從中醫(yī)角度根據(jù)臨床表現(xiàn)來探討其病因病機(jī)。

2.1 肝失條達(dá)、升發(fā)不利?！端貑?靈蘭秘典論》中曰“肝者，將軍之官，謀略出焉”，說明肝具有主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的作用，肝主疏泄，具有條暢氣機(jī)和條暢情志的作用。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)條暢，心情開朗。肝失疏泄則肝氣郁滯，心情抑郁。因此，肝失疏泄直接反映在精神和情緒的改變上；臨床上肝失疏泄常見于得病初起，表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，悶悶不樂，病情隨情緒變化而波動(dòng)；病程日久，情志不遂，肝郁化火，則性情急躁易怒。肝的生理功能是主升、主動(dòng)，而升發(fā)對(duì)兒童的生長發(fā)育至關(guān)重要。長期的肝氣郁結(jié)，升發(fā)不利，會(huì)造成兒童生長發(fā)育遲緩，內(nèi)心及行為上的內(nèi)向、孤獨(dú)，最終會(huì)導(dǎo)致自我封閉的狀態(tài)。肝開竅于目，因此肝的功能也可以反應(yīng)于眼睛的活動(dòng)狀態(tài)。自閉癥中有眼不視人，目光回避的表現(xiàn)，可認(rèn)為是肝失疏泄、升發(fā)不利所造成的。

2.2 神失所養(yǎng)，心竅不通。《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰“心主舌”、“在竅為舌”?！鹅`樞?憂恚無言》曰“舌者，音聲之機(jī)也”。心氣通于舌，舌才能柔軟靈活，語言流利。《靈樞?經(jīng)脈》曰“手少陰之別……循經(jīng)入心中，系舌本。”心神失養(yǎng)，經(jīng)脈不通在孤獨(dú)癥兒童中表現(xiàn)為少語、錯(cuò)語、無語、發(fā)音不清等癥狀。《素問?靈蘭秘典論》“心者，君主之官也，神明出焉”，《靈樞?邪客》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”都強(qiáng)調(diào)了心主神志的重要性。心主神志的功能正常，表現(xiàn)為精神振奮，神志清晰，思考靈活，反應(yīng)敏捷。若心神失養(yǎng)，則自閉癥患者表現(xiàn)為不認(rèn)親疏，表情淡漠，不愿交際，聽而不聞，言語重復(fù)，語難理解等。心主神志，心藏神。

人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)以及人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)都是“神”的具體表現(xiàn)。因此，《素問?靈蘭秘典論》“心者，君主之官也，神明出焉?！焙汀鹅`樞?邪客》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！倍紡?qiáng)調(diào)了心主神志的重要性。動(dòng)作怪異、興趣狹窄、貌聰無慧等表現(xiàn)皆因心神失養(yǎng)所致。

2.3 先天不足，腎精虧虛。腎為先天之本，藏精生髓。腦居顱內(nèi)，由髓匯集而成。《靈樞?海論》曰“腦為髓之海?！比粝忍炷I精不足，導(dǎo)致腎精虧虛不能化髓充腦，神明用之不足，元神不得滋養(yǎng)而發(fā)為精神活動(dòng)異常。如母孕期間感受外邪，跌仆損傷，精神刺激，誤服藥物等損傷胎元；或父母健康欠佳，孕母素體虛弱，高齡妊娠導(dǎo)致胎兒稟賦不足。以上諸多因素都可以導(dǎo)致先天腎精不足，腦失所養(yǎng)，從而出現(xiàn)不同程度的智能障礙。此外，在分娩過程中，如果產(chǎn)程過長或胎吸、產(chǎn)鉗等工具使用不當(dāng)，也可直接損傷元神之府而引起智力障礙。

因此，中醫(yī)理論認(rèn)為自閉癥病因病機(jī)為肝失條達(dá)，升發(fā)不利；心竅不通，神失所養(yǎng)；先天不足，腎精虧虛。同時(shí)其發(fā)病與腦損傷、遺傳等腦病變也相關(guān)。其病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系。

3 中醫(yī)方藥的治療

嚴(yán)愉芬和雷法清采用加味溫膽湯配合教學(xué)訓(xùn)練矯治孤獨(dú)兒童異常行為25例，取得了較好的療效[2]。方藥組成：橘紅5g，制半夏6g，茯苓6g，甘草2g，竹茹1g，枳實(shí)4g，黨參6g，石菖蒲5g，益智仁5g，生姜2片。每天1劑，水煎服，每日服2次。其認(rèn)為自閉癥患者為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，且小兒處于生長發(fā)育階段，對(duì)水谷精微需求旺盛，脾胃功能又相對(duì)薄弱，同時(shí)在自閉癥患兒中偏食、挑食等飲食異?，F(xiàn)象也會(huì)造成水谷精微來源不足，從而加重脾胃虛弱，故自閉癥患兒的脾胃虛弱尤甚于一般正常發(fā)育時(shí)期的兒童。脾胃虛弱，脾運(yùn)失常，脾胃運(yùn)化水谷精微失常則致小兒臟腑組織及四肢百骸失養(yǎng)，生長發(fā)育障礙；運(yùn)化水濕功能異常則導(dǎo)致病理代謝產(chǎn)物—痰濕的出現(xiàn)。

痰之為物隨之升降，無處不到，故而古人云“怪病多屬痰?！碧等胗谛娜胗谀X，擾亂神明，則出現(xiàn)睡眠障礙，自傷、搖頭、尖叫、傻笑等，痰濕郁久化熱，痰火熱熾心營，致心營耗損，心神失養(yǎng)，致多動(dòng)、注意力不集中、旋轉(zhuǎn)、狂奔等，投以加味溫膽湯，方中橘紅、制半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實(shí)、生姜等，乃溫膽湯組方，具有燥濕化痰、清熱寧神之功效，對(duì)于痰證的治療，朱丹溪曾指出：“治痰法，實(shí)脾土燥。“脾濕是治其本”及“治痰先治氣”等，因此，在溫膽湯基礎(chǔ)上加用黨參以助茯苓健脾益氣化痰之功；石菖蒲除了能加強(qiáng)本方化濕和胃作用外，尚具開竅寧神之功；益智仁既助參苓健脾，又具補(bǔ)腎作用，本方具有健脾燥濕化痰，理氣寧神開竅功效，臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減。

4 針灸療法在自閉癥中的運(yùn)用

針灸治療自閉癥的主要方法有單純針刺、電針、針?biāo)幗Y(jié)合、針推并用以及心理療法輔助針刺治療等，均提示針灸治療精神類疾病是有效的。

4.1 穴位按摩：周惠嫦和張盤德運(yùn)用穴位按摩分為口唇按摩和頭部按摩[3]。

4.1.1 口唇按摩上唇肌群：用拇指指腹順時(shí)針方向揉按迎香、水溝、地倉穴，每穴約100次，然后揉按上唇肌肉2～3min；下唇肌群：用雙中指或食指按上述方法揉按下關(guān)、翳風(fēng)、頰車、承漿穴，并以食指、中指指腹緩慢揉按面頰部和下唇肌2～3min；按揉喉部廉泉穴，并以中、食指指腹按揉頸部喉結(jié)旁及下頜部舌底肌肉，然后對(duì)捏上下唇肌肉，被動(dòng)讓兩唇相碰。

4.1.2 頭部按摩按揉印堂、百會(huì)、腦戶、風(fēng)府、啞門、大椎等穴，每穴約100次，按揉額區(qū)、兩顳區(qū)、顳頂區(qū)。穴位按摩組16例，總有效率達(dá)95%。

4.2 電針療法：王春南，商淑云和魏曉紅將患者分為兩組，其中電針行為療法組，每日進(jìn)行行為療法訓(xùn)練及電針治療[4]。針刺穴位取百會(huì)、四神聰、神庭、本神、印堂、腦戶、腦空、內(nèi)關(guān)、頭針語言一區(qū)、頭針語言二區(qū)、頭針語言三區(qū)。以0.3mm×40mm毫針刺入，百會(huì)向后刺入0.5～0.8寸，四神聰向百會(huì)方向刺入0.5～0.8寸，得氣后接通SMS-03型生命信息治療儀，采用等幅疏密波，頻率1.25Hz，百會(huì)、四神聰用“+”字形銅片置正極，神門置負(fù)極。每日1次，每次治療50min，每周5次，2個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。電針行為療法組30例患者，10例有效，總有效率為33%。

4.3 頭針療法：劉振寰，張宏雁，張春濤等選取38例患者應(yīng)用自擬的頭針療法，即針刺四神聰、神庭穴、左右本神穴及左右情感障礙區(qū)，針刺后給予電刺激30min[5]。每周針刺3次，每刺10次，休息15天，共針30次（3個(gè)月）為1個(gè)療程。38例患者經(jīng)治療后顯效14例（占36.8%），有效16例（占42.1%），無效8例（占21.1%）。隨訪1～2年，結(jié)果有效的30例中，有14例患者在逐漸恢復(fù)，其中9例能跟班就讀。10例患者進(jìn)展不顯著，有6例患者病情退化、加重。近期有效率為78.9%，遠(yuǎn)期隨訪有效率為36.8%。

4.4 針灸推拿并用：琚瑋和封玉用針灸治療取穴百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、廉泉、廉泉左、廉泉右、風(fēng)府透啞門、內(nèi)關(guān)、合谷、通里[6]。其中百會(huì)、四神聰、上星、神庭、印堂穴用1寸毫針與頭或面成45°斜刺；廉泉、廉泉左、廉泉右、風(fēng)府透啞門、內(nèi)關(guān)、合谷、通里穴以1寸毫針直刺；進(jìn)針后強(qiáng)刺激，留針45min，期間采用捻轉(zhuǎn)手法強(qiáng)刺激行針3次，每日1次。

用推拿治療時(shí)患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者施一指禪推法于下關(guān)、頰車、地倉、人中、承漿穴，拿兩側(cè)風(fēng)池、肩井穴，重點(diǎn)按揉廉泉、通里、風(fēng)府穴。按揉患側(cè)面部與口角部，推摩承漿穴，每次30min，每日2次。13例患者中，基本治愈0例，顯效7例，有效4例，無效2例，有效率占85%。

4.5 單純針刺：奚玉鳳，劉媛媛，艾宙等選取具有益腎增智及開竅醒神功能的穴位[7]。第一組穴位為項(xiàng)叢針（啞門、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨），手智三針（內(nèi)關(guān)、神門、內(nèi)勞宮），顳三針（率谷、率谷前后各1寸處），頭智三針（神庭、本神、百會(huì)）；第二組穴位為舌三針（金津、玉液、廉泉），足智三針（涌泉、涌泉左一、涌泉右一），腦三針（腦戶、腦戶左右各旁1.3寸），四神針（四神聰）。兩組穴位交替選用。每日治療1次，每周治療4次，3個(gè)月為1療程。語言交流明顯改善，32例患者，28例顯效，占87.50%，3例有效，占9.37%。

袁青，吳至鳳，汪睿超等把患者分為兩組[8]，其中靳三針組118例，穴位選取四神針（百會(huì)穴前后左右各旁開1.5寸）；定神針（印堂、陽白各上5分）；顳三針（耳尖直上入發(fā)際2寸及同一水平前后各1寸，共3穴）；顳上三針（左耳尖直上入發(fā)際3寸及同一水平前后各1寸，共3穴）；腦三針（腦戶、雙腦空）；智三針（神庭、雙本神）；醒神針（人中、少商、隱白）；手智針（內(nèi)關(guān)、神門、勞宮）；足智針（涌泉、泉中—趾端至足跟后緣連線中點(diǎn)、泉中內(nèi)—平泉中穴向內(nèi)旁開0.8寸）；舌三針（拇指間橫紋平下頜前緣，拇指尖處為第1針—上廉泉，其左右各旁開1寸處為第2針廉泉左、第3針廉泉右）；選用35號(hào)華佗牌不銹鋼25mm毫針，采用捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法。留針45min，其間每隔5～10min捻針1次，每天上午針刺1次，每周6次，2個(gè)月為一療程，共治療4個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。病情程度輕者的總有效率為50%，中度的總有效率為86.7%，重度的總有效率為92.3%。

劉剛和袁立霞選取67例患者，根據(jù)納入的標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)把患者隨機(jī)分為兩組[9]。治療組采用針刺治療。針刺治療采用辨證取穴，包括基本腧穴處方和辨證配穴處方，其中基本腧穴處方包括四神針、顳三針、智三針、腦三針、舌三針、手智針、足智針、四關(guān)穴。辨證配穴處方為，心肝火旺型加少府、行間；痰迷心竅型加豐隆、大陵；腎精虧虛型加太溪。針刺順序：進(jìn)針順序?yàn)椋核纳襻?、腦三針、左右顳三針、智三針、左右手智針（勞宮→神門→內(nèi)關(guān)）、合谷（雙）、左右足智針、太沖（雙）、其他配穴，最后針刺舌三針。出針時(shí)的順序和進(jìn)針時(shí)相反。每日1次，每周治療6天，連續(xù)治療并觀察患兒12周。與對(duì)照組相比，治療組具有顯著治療效果。

4.6 針刺與其他療法配合：馬瑞玲，袁青和靳瑞把患者分為三組：針刺組、干預(yù)組、綜合組[10]。穴位選?。翰捎谩敖槨悲煼āＫ纳襻槪喊贂?huì)穴前后左右各旁開1.5寸。顳三針：耳尖直上，入發(fā)際2寸及同一水平前后各1寸，共3穴。智三針：神庭、本神穴。手智針：內(nèi)關(guān)、神門、勞宮穴。足智針：涌泉穴、泉中穴（足趾關(guān)節(jié)中點(diǎn)與足跟連線之中點(diǎn)）、泉中內(nèi)穴（泉中穴向內(nèi)旁開8分～1寸左右）。開閉針：聽宮、人中、隱白。舌三針：上廉泉穴、廉泉左穴、廉泉右穴（上廉泉穴左右各旁開0.8寸）。在針刺治療的基礎(chǔ)上配合干預(yù)療法，于每日針刺結(jié)束后0.5h開始訓(xùn)練。綜合組感覺因子、生活自理因子治療前后無變化；綜合組軀體運(yùn)動(dòng)因子、語言因子及交往因子治療前后比較差異有顯著性。

5 結(jié)語

5.1 中醫(yī)理論認(rèn)為自閉癥病因病機(jī)為先天不足，腎精虧虛；心竅不通，神失所養(yǎng)；肝失條達(dá)，升發(fā)不利。其病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系。同時(shí)自閉癥發(fā)病與腦損傷、遺傳等腦病變相關(guān)。由于腦為元神之府，《靈樞?海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見?！薄鹅`樞?口問》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄Ｖ赋鲆曈X、聽覺與精神狀態(tài)的病理變化都與腦相關(guān)。自閉癥與心、肝、腎相關(guān)。遺傳、發(fā)育障礙等先天性因素，應(yīng)該與腎有關(guān)；七情的異常，責(zé)之于心、肝。

5.2 當(dāng)今自閉癥缺乏特效藥物的前提下，針刺作為一種有特色的療法，具有簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)臨床上采用針刺治療取得了良好的療效，為自閉癥的治療提供了一個(gè)嶄新的思路。可以看出大部分穴位以頭部為主。

《素問?脈要精微論》指出：“頭者精明之府”，頭為諸陽之會(huì)，頭面部是經(jīng)氣匯集的重要部位，選用頭部穴位治療自閉癥，可以調(diào)整五臟六腑之經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽平衡。針刺穴位圍繞病位在腦，與心、肝、腎三臟密切相關(guān)而選取，諸穴合用共達(dá)填精益髓、寧心安神、暢達(dá)情志的作用。位于頭部之巔的百會(huì)穴、四神聰以及四神針，當(dāng)髓海之輸，具有補(bǔ)腦升陽的作用；“腦三針”當(dāng)太陽之沖，為聯(lián)絡(luò)腦系的門戶和空竅，可以協(xié)調(diào)肢體平衡運(yùn)動(dòng)；“顳三針”位居少陽，少陽居中在人身如門戶之樞，轉(zhuǎn)動(dòng)由之，使?fàn)I衛(wèi)出入內(nèi)外如常，可以疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣，平肝熄風(fēng)，清肝瀉膽，鼓舞少陽升發(fā)之機(jī)，有利于腦的康復(fù)。智三針主要用來提高智力水平。舌三針位于舌根部，為任脈脈氣所發(fā)、陰維脈交會(huì)之處，臨床多用于治療言語障礙，針刺舌三針以通腦醒神，利咽生津，改善言語功能。而這些穴位中大部分與靳瑞教授的“靳三針”、石學(xué)敏院士的“醒腦開竅針刺法”相關(guān)，并且療效比較顯著。因此根據(jù)針刺已有的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作者，可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來研究一些新方法，為針灸治療此病取得更好地療效而努力。