呂永飛 李慶海 河南中醫(yī)學院2009級碩士研究生（鄭州450008）

冠心病心律失常是冠心病的常見類型，為臨床常見病、多發(fā)病。臨床所見各種早搏、室上速、室速、房顫、傳導阻滯等，均屬中醫(yī)胸痹心悸范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，冠心病心律失常是因冠狀動脈粥樣硬化致心肌缺血所誘發(fā)的心律失常，嚴重者可損害心臟泵血功能，甚至危及生命。CAST試驗結(jié)果表明：抗心律失常西藥有致心律失常等明顯副作用，不能有效防止病情進展及復發(fā)，嚴重制約著臨床應用。導師李慶海教授運用瓜蔞薤白半夏湯加味，治療冠心病心律失常屬中醫(yī)痰濁壅塞或痰瘀互結(jié)證者，每獲良效。

1 對病因病機的認識 《血證論·怔忡》曰：“心中有痰飲者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，元·《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲著，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”。李師認為本病的基本病機為本虛標實，其本為氣血不足，陰陽虧虛，其標是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，且?guī)渍哂挚蓨A雜為病，其中痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。特別是隨著時代的變化，生活方式的改變，嗜食肥甘厚味，煙酒無度，久坐少動等，而致痰濁內(nèi)生［1］，痰濁阻于脈中，阻礙血液運行，并可遏阻氣機，使瘀血、氣滯進一步加重，痰濁、瘀血皆為陰邪，易斫傷陽氣，致虛者更虛，因虛致實，又可加劇寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積，此惡性循環(huán)從而加重了本病的發(fā)生發(fā)展，臨床所見十之六七。痰濁阻于脈中是本病的主要始動機制。

2 治療經(jīng)驗 瓜蔞薤白半夏湯為張仲景治療痰飲壅盛，閉阻胸陽，陰乘陽位所致“胸痹不得臥，心痛徹背”證的方劑。李師認為痰瘀互結(jié)為本病病機關鍵，治宜化痰祛瘀、寧心定悸法，方選瓜蔞薤白半夏湯加味，臨證數(shù)十年多獲確切效果?；咎幏綖椋鸿闃恰⑥祝ň平└?0g，法半夏、陳皮、茯苓、羌活、苦參各15g，枳殼、甘松、黃連各10g，丹參、生龍牡各30g。方中栝樓清肺胃之熱而化痰利氣散結(jié)以寬胸，故可通胸膈痹塞；薤白辛開行滯，苦泄痰濁，能散陰寒之凝結(jié)而溫通胸陽，酒浸通陽可引藥勢上行，加強溫陽祛瘀行氣止痛作用［2］；法半夏辛散消痞，化痰散結(jié)，辛溫而燥，為燥濕化痰，溫化寒痰之要藥；陳皮以理氣、調(diào)中、燥濕痰、化寒痰，助半夏化痰散結(jié)之功，使痰去陽升，氣機暢順；枳殼行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛；生龍牡鎮(zhèn)心安神；甘松味辛、甘，性溫，有溫中散寒、行氣止痛之效；羌活善行氣分，舒而不斂，又能入絡通絡，活血止痛，故能溫通經(jīng)脈、流利氣血、展胸中之氣機，其芳香之性可化痰辟濁致胸中之陽復升；苦參利膈寬胸，散寒調(diào)中，行氣止痛；黃連大寒，入心經(jīng)，瀉心火，可瀉火解毒、清心除煩；丹參通行血脈，功擅活血祛瘀，又其性偏寒涼，可涼血除煩安神。諸藥合用，共奏化痰祛瘀，寧心定悸，使邪祛而不傷正，達治病之目的。

臨床加減：氣虛甚者加黨參、黃芪以健脾益氣，助氣血生化之源；血瘀者加桃仁、紅花活血化瘀，通利血脈而止痛；寒凝者酌加吳茱萸、干姜溫經(jīng)散寒；氣郁氣滯者加醋延胡索、郁金行氣理氣以解郁，并可輔以香附加強疏肝理氣行滯之力；胸悶痛者，可加沉香、香附等辛香藥物以理氣止痛；刺痛甚者，血瘀偏重，加三七粉、延胡索活血行血而止痛。

3 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代藥理研究證明：瓜蔞薤白半夏湯具有降脂和抗脂質(zhì)過氧化的作用［3］，栝樓能增加冠脈流量，改善微循環(huán)及血液流變性，有抗動脈粥樣硬化作用［4］；栝樓對豚鼠離體心臟具有擴張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對缺血的心肌具有明顯的保護作用［5］。薤白有強烈的抗血小板聚集作用，薤白中所含腺苷具有擴張動脈血管、增加冠脈流量、擴張周圍血管的作用［6］。甘松主要成份纈草酮，與心肌細胞膜上離子通道中的特異蛋白相結(jié)合，可抑制Na＋的內(nèi)流，促進K＋的外流，降低心肌細胞的自律性，并能延長心房肌、心室肌及傳導系統(tǒng)的動作電位時間，阻斷折返激動，有一定的鎮(zhèn)靜和抗心律失常作用［7］。羌活提取物能延遲烏頭堿致大鼠心律失常的出現(xiàn)時間，提高哇巴因致豚鼠室顫和心搏停止的用量，降低大鼠缺血再灌注誘發(fā)的室早、室速和室顫的發(fā)生率［8］?？鄥A能明顯對抗烏頭堿、氯化鋇和結(jié)扎左冠狀動脈前降支誘發(fā)的大鼠室性心律失常，也能明顯對抗氯化乙酰膽堿CCL－Ach混合液誘發(fā)的小鼠心房纖顫或撲動［9］；苦參還有正性肌力、抗離體心肌纖維增生、抗缺氧、擴血管、降血脂的作用［10］。黃連素能阻滯鉀外流使細胞膜去極化，增加Ca2＋內(nèi)流而表現(xiàn)為正性肌力作用，使竇房結(jié)自律性增高，改善竇房結(jié)功能［11］。葛根素可通過抗交感樣作用、鈣拮抗作用及廣泛的β受體阻滯作用，可顯著擴張冠狀動脈和腦血管，具有降血糖、抗氧化等多種活性［12］。

4 典型病例 關某，女，61歲，退休干部，2011年9月7日初診?；颊哧嚢l(fā)性胸悶、心悸伴間歇性頭暈5年，加重1月。1月前診為冠心病，有高血壓病史3年。平板試驗（＋）；24h動態(tài)心電圖示：心搏總數(shù)96433次，房性早搏總數(shù)7686次，其中成對1次，二聯(lián)律394次；室性早搏總數(shù)18次；可見竇性停搏（最長達1.82s），間歇性一度房室傳導阻滯（夜間P－R間期長達0.28s）。就診時癥見：胸悶、心悸伴頭暈，活動后尤甚。納食一般，睡眠不安，大便稍干，小便正常。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈?；Ｖ嗅t(yī)診為胸痹心悸，辨證為痰瘀互結(jié)證。治法化痰祛瘀、寧心定悸。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味，栝蔞、薤白（酒浸）、炒白術(shù)各20g，法半夏、陳皮、枳殼、茯苓、女貞子各15g，枳殼、紅花、白芍、羌活、甘松各10g，丹參、雞血藤、葛根、旱蓮草、桑寄生各30g，黃連6g。7劑，1d1劑，水煎，分3次服。2診：服藥7劑，胸悶、心悸改善明顯，偶發(fā)心悸、頭暈、乏力，納眠可，大小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細。在原方基礎上加黃芪40g，改羌活為15g，黃連為10g。3診：服上藥14劑，復查24h動態(tài)心電圖示：心搏總數(shù)96479次，房性早搏總數(shù)3次，室性早搏總數(shù)4次，未見竇性停搏?；颊邿o心悸、胸悶、頭暈、乏力等不適，納食可，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔白，脈眩細。上方加桂枝6g，繼服15劑調(diào)理。

5 體 會 冠心病心律失常屬中醫(yī)胸痹心悸范疇，臨床可表現(xiàn)為心動過速或過緩、房性或室性期前收縮、心房顫動或撲動、竇性停搏、房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，當快速性心律失常與緩慢性心律失常并存時，臨床用藥實難抉擇。李師根據(jù)本病本虛標實的基本病機，從整體觀出發(fā)，如《景岳全書》所云“此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”，“治心而不止于心，調(diào)節(jié)他臟以治心”，遣方用藥，既照顧到主證，同時又注意到兼證及不同患者的個體差異；師古而不泥于古，靈活化裁，觀其脈證，知犯何逆，而隨證治之，氣虛者補氣，陽虛者溫陽，陰虛者滋陰，腑實者通便，挾熱者清熱等，臨證用藥依托中醫(yī)藥性與現(xiàn)代藥理研究，如此方證相應，辨證施治，用藥精簡，每每效如桴鼓。

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