周 峰張永安張 旗翟 敏徐慧磊孫 瓊指導(dǎo)：孫建華

（1上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海市浦東新區(qū)繡川路340號(hào)，201200；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

臨床報(bào)道

肛墊縫扎固定術(shù)治療痔病36例

周 峰1張永安1張 旗1翟 敏1徐慧磊1孫 瓊1指導(dǎo)：孫建華2

（1上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海市浦東新區(qū)繡川路340號(hào)，201200；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

痔?。桓貕|縫扎固定術(shù)近年來，隨著人們對(duì)痔的本質(zhì)及痔的發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入，痔的治療理念和方法均發(fā)生了很大的變化。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體，主張?jiān)谑中g(shù)中盡可能保留肛門組織。我們基于肛墊下移學(xué)說，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了肛墊縫扎固定術(shù)治療痔病。

2008年1月-2009年5月我們?cè)诒驹盒懈貕|縫扎固定術(shù)治療36例痔病患者，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料從2008年1月-2009年5月，把符合本術(shù)式適應(yīng)癥，且自愿接受該方法的住院痔病患者，納入觀察對(duì)象。本組病例36例，其中男11例，女25例；年齡最小21歲，最大89歲，平均年齡55.0歲；病程1～25年不等，平均病程8年；內(nèi)痔12例，其中Ⅱ度內(nèi)痔5例，Ⅲ度內(nèi)痔7例；混合痔24例，其中環(huán)狀混合痔19例；有出血癥狀的29例，有脫出癥狀的36例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］參照2006年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的《痔臨床診治指南（草案）》進(jìn)行診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善常規(guī)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查；術(shù)前6h禁食禁飲；術(shù)前備皮、清潔灌腸；術(shù)前30min肌注地西泮注射液10mg鎮(zhèn)靜；術(shù)前30min靜滴抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 體位與麻醉 根據(jù)患者年齡體質(zhì)等情況取截石位或側(cè)臥位，采用腰椎麻醉或局部麻醉。

1.3.3 手術(shù)方法 麻醉起效后，用0.5%的碘伏常規(guī)消毒手術(shù)部位皮膚、肛管及直腸下端，鋪置無菌巾單。指檢并擴(kuò)肛至兩指，清晰顯露肛管上方的齒狀線、內(nèi)痔痔核及直腸黏膜，將脫垂痔核還納肛內(nèi)，在肛門牽開器暴露下，用2-0號(hào)可吸收腸線在齒線上0.2cm處于肛墊（內(nèi)痔痔核）兩側(cè)進(jìn)針，從肛管遠(yuǎn)端向近端（從下向上）縱行貫穿8字縫扎2針（每進(jìn)針必須消毒），深達(dá)肛墊下支撐組織（黏膜下層及肌層）。視痔核大小可縫扎2～3處，間距為0.2cm。（縫合3、7、11點(diǎn)肛墊組織）?？p合完畢用肛門牽開器檢查縫合位置、有無黏膜撕裂及出血?？p扎后視外痔大小做適當(dāng)剝離切除。創(chuàng)面予凡士林紗條填塞外以紗布塔形固定，手術(shù)完畢。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素、止血藥3天；術(shù)后當(dāng)天臥床休息，6h后予半流質(zhì)飲食；術(shù)后控制排便24～48h；術(shù)畢次日起每日早晚或便后常規(guī)換藥；換藥前配合中醫(yī)特色熏洗坐浴法治療；出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)對(duì)癥處理。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

1.4.1 綜合療效評(píng)定 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1994年中國中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。1）治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。即肛門功能恢復(fù)正常，排便通暢，無便血，便后無脫出，肛門下墜感消失。2）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。即肛門外形基本正常，無明顯便血、便后痔脫出，肛門下墜感減輕。3）未愈：癥狀、體征均無變化。

1.4.2 臨床癥狀體征觀察 從痔脫垂、便血、疼痛、水腫、肛門墜脹等項(xiàng)目觀察術(shù)后臨床癥狀體征改善情況。所有治療病例均隨訪觀察。隨訪記錄術(shù)前、出院、出院后30天的療效指標(biāo)分值。

1.4.3 術(shù)后早期并發(fā)癥臨床觀察 術(shù)后第1d、2d、3d、7d、12d等時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察患者疼痛、出血、水腫、排便情況、肛門墜脹、肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 體溫、血象情況 觀察術(shù)后患者體溫、血象情況，有無繼發(fā)感染發(fā)生。

2 結(jié)果

12例內(nèi)痔患者單純縫扎固定肛墊，肛周沒有切口。24例混合痔患者齒線上縫合固定3處肛墊組織，外痔部分作切口剝離切除。5例單純混合痔患者外痔做1～2處減壓切口，19例環(huán)狀混合痔患者外痔做3～4處減壓切口。

2.1 療效 本組36例，治愈33例，占91.67%；有效3例，占8.33%。本組病例，經(jīng)本法治療后，僅有1例在第7天時(shí)有大便帶血，其他患者均未發(fā)生出血。本組術(shù)前有出血癥狀的29例，經(jīng)手術(shù)治療后，28例出血癥狀消失。出血的癥狀消失率達(dá)到96.55%。有脫出癥狀的31例，經(jīng)手術(shù)治療后，27例脫出癥狀消失，4例脫出癥狀明顯改善。脫出癥狀消失率達(dá)到87.1%。36例住院患者平均住院天數(shù)8.5天。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥 12例內(nèi)痔患者術(shù)后僅發(fā)生1例中度肛門疼痛。其余均無明顯肛門疼痛。24例混合痔患者中1例在術(shù)后第2天出現(xiàn)肛門疼痛、發(fā)熱、外周血象示白細(xì)胞升高、肛門指檢局部黏膜下有明顯壓痛，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后，在術(shù)后第5天癥狀消失。其余患者均未出現(xiàn)發(fā)熱及血象異常。36例患者，均在術(shù)后第1～3天內(nèi)排便，均無排便困難等肛門功能障礙，也無小便異常；36例患者術(shù)后16例偶有便后手紙染血，均無繼發(fā)性大出血發(fā)生；7例術(shù)后肛緣水腫發(fā)生，經(jīng)藥膏外敷對(duì)癥治療7天后均水腫消褪；3例患者術(shù)后第3～5天便后偶有肛門墜脹，第7天后肛門墜脹消失。術(shù)后隨訪1～14個(gè)月，亦均未出現(xiàn)排便困難，未發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁及黏膜外翻等并發(fā)癥，門診復(fù)診肛門外觀平整，肛指檢查肛門收縮力正常范圍，未觸及肛管束帶形成。

3 討論

1975年Thomson［2］提出肛墊下移理論并逐漸為人們認(rèn)可。對(duì)于痔的外科治療，認(rèn)識(shí)也趨于一致。近年來，隨著人們對(duì)痔的本質(zhì)及痔發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入，痔的治療理念和方法均發(fā)生了很大的變化。在手術(shù)方法上由過去的盡可能徹底地在解剖學(xué)上將痔切除，改為手術(shù)中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力的目的［3］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)肛腸外科組于2002年9月對(duì)痔治療原則進(jìn)行了新的界定：“治療的目的在于減輕、消除主要癥狀，最大限度的保護(hù)肛門生理功能”［4］。痔的治療目的是解除癥狀，而非消除痔體；主張?jiān)谑中g(shù)中盡可能保留肛門組織。

基于肛墊下移學(xué)說，我們提出肛墊縫扎固定術(shù)治療痔病。側(cè)重于將脫垂肥大之肛墊回復(fù)原位，并用可吸收腸線將其支持組織Parks韌帶和Treits肌縫扎固定，從而達(dá)到治療修復(fù)的目的，因其對(duì)肛墊組織不做切除處理而直接對(duì)肛墊組織進(jìn)行固定，從而使其恢復(fù)正常功能，達(dá)到治療目的，從而最大限度減小因痔切除而帶來的痛苦與并發(fā)癥。

肛墊縫扎固定術(shù)的作用機(jī)理主要有以下幾個(gè)方面：1）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織后，阻斷進(jìn)入肛墊組織（內(nèi)痔）內(nèi)的血液。這樣，痔核將會(huì)萎縮，同時(shí)出血也將消失。2）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織后，可能將直腸黏膜直接縫合固定在黏膜下層及肌層，阻止了肛墊的下移，對(duì)脫垂的肛墊起固定、復(fù)位作用。3）縫合結(jié)扎2～3處肛墊組織，局部引起慢性炎癥，從而產(chǎn)生組織纖維化，使黏膜和黏膜下層粘連固定，痔萎縮消失。同時(shí)由于縫合結(jié)扎肛墊組織，對(duì)肛門組織沒有損傷破壞，完全保存了肛墊組織，故術(shù)后早期并發(fā)癥反應(yīng)及對(duì)術(shù)后肛門功能的影響明顯減少。

本組資料表明，肛墊縫扎固定術(shù)具有手術(shù)操作簡便、微創(chuàng)，療效確切，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，此手術(shù)對(duì)患者的損傷極小，縮短了治愈時(shí)間，與傳統(tǒng)結(jié)扎療法相比，其術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，住院天數(shù)短，顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)。肛墊縫扎固定術(shù)后痔瘡的血供減少程度，肛管壓力、肛墊壓力的變化目前未見報(bào)道。是否術(shù)后有側(cè)支循環(huán)建立，以及對(duì)痔病的遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

［2］Thomson WHF.The nature of haemorrhoids.Br J Surg，1975，62（5）：542 -552.

［3］傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變.中國實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：686-688.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（草案）.中華胃腸外科雜志，2004，7（5）：415-416.

（2009-11-30收稿）

上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)領(lǐng)先人才培養(yǎng)項(xiàng)目（PWRq2007-09）