朱曉峰

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院,江蘇如東,226400)

重癥急性胰腺炎(SAP)是由多種因素誘發(fā)的危重疾病,是因消化酶被激活后對(duì)胰腺自身進(jìn)行消化所引起的急性炎癥[1-2]。2008年 1月—2011年12月,本院共收治重癥急性胰腺炎患者30例,對(duì)壞死感染者采用手術(shù)進(jìn)行治療,而對(duì)壞死未感染者則采用非手術(shù)治療的“個(gè)體化治療方案”,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共有重癥急性胰腺炎患者30例,其中男14例,女16例,年齡 28～84歲;發(fā)病原因:膽道疾病18例,暴飲暴食 8例,高血脂4例;出現(xiàn)全身并發(fā)癥19例,局部并發(fā)癥8例;均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn):所有患者均有不同程度的持續(xù)而劇烈的上腹部疼痛,且向腰背部放射,部分患者觸診時(shí)表現(xiàn)為肌緊張、壓痛、反跳痛;麻痹性腸梗阻及腹水5例;全身狀況不良、有明顯的循環(huán)障礙或重要器官功能不全6例。

1.2 輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿淀粉酶大于正常值3倍,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞核左移;血尿素氮大于12.5 mmol/L,肌酐大于176.8 mmol/L,空腹血糖大于11.1 mmol/L,血清鈣小于2 mmol/L。腹部影像學(xué)檢查:CT顯像胰腺輪廓模糊,與周圍邊界不清、難以辨認(rèn),且可見(jiàn)胰腺組織彌漫性增大;其中壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像6例,胰腺壞死4例。

1.3 方法

SAP一般治療方法:禁水、禁食,胃腸減壓;靜脈補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)平衡;解痙止痛,對(duì)癥處理;聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素與胰酶抑制劑以抑制胰腺分泌,并行抗感染治療。本院在此基本治療的基礎(chǔ)上,針對(duì)SAP病因和并發(fā)癥,對(duì)患者實(shí)施了個(gè)體化治療方案:①微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎,本組病例中有11例行內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術(shù);②合理的營(yíng)養(yǎng)支持,先腸外營(yíng)養(yǎng),再早期適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);③腹腔灌洗及引流治療,在B超引導(dǎo)下行腹腔灌洗4例,腸道功能得到較快恢復(fù),臟器功能不全得到較快控制;④血液濾過(guò),在SAP初期,進(jìn)行血液凈化技術(shù)或腹膜透析聯(lián)合血液凈化治療,多采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH),可降低多臟器功能不全發(fā)生率,并能逆轉(zhuǎn)多臟器功能不全進(jìn)展,改善預(yù)后,本組病例中有1例實(shí)施CVVH,療效滿意。⑤中藥治療,中藥大黃灌胃、芒硝腹部外敷。

1.4 結(jié)果

本組30例患者中,非手術(shù)治療(包括內(nèi)鏡下行內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術(shù))24例,手術(shù)治療6例;住院7～24 d,平均15.1 d;治愈、好轉(zhuǎn)出院28例,多臟器功能不全和中毒性休克各死亡1例。

2 常規(guī)護(hù)理

2.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征并記錄;保留導(dǎo)尿,準(zhǔn)確記錄出入量;保持呼吸道通暢,合理給氧。迅速建立靜脈通道,及時(shí)調(diào)整輸液量及速度,保持體液和酸堿平衡。及時(shí)留取標(biāo)本,監(jiān)測(cè)血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝腎功能等,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,為治療提供依據(jù)。所有患者均需行胃腸減壓,保持引流管通暢無(wú)阻,并定時(shí)記錄引流量,認(rèn)真觀察引流液的性質(zhì)、粘稠度以及是否有血性分泌物;觀察患者皮膚彈性、溫度以及粘膜色澤、紅潤(rùn)程度[3-4]。

2.2 一般護(hù)理

休息與體位:患者需絕對(duì)臥床休息,休克者取休克臥位。禁水、禁食、胃腸減壓:向患者解釋禁水禁食以及胃腸減壓的目的和對(duì)疾病恢復(fù)的重要性;禁食期間予口腔護(hù)理,2次/d。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理:護(hù)理SAP患者時(shí),應(yīng)盡早給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持一定時(shí)間后,可視患者腸功能恢復(fù)情況循序漸進(jìn)地給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),濃度從低到高,容量由少到多,速度從慢到快。心理護(hù)理:加強(qiáng)與患者的溝通和健康教育,進(jìn)行各項(xiàng)操作前,解釋操作的目的、意義,以取得患者的配合;指導(dǎo)患者進(jìn)行恢復(fù)活動(dòng),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心[5-6]。

3 個(gè)體化綜合護(hù)理

微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎的護(hù)理:本組由膽源性疾病所引起的胰腺炎共18例,其中行經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影+鼻膽管空腸置管術(shù)11例。護(hù)理體會(huì):首先應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期處理、心理護(hù)理,術(shù)前向患者解釋病情的危重程度,需行手術(shù)治療的目的、方法及需患者于術(shù)前與術(shù)后配合的要點(diǎn),以消除患者焦慮、緊張情緒和不必要的心理壓力。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情,患者術(shù)后回病房后立即予監(jiān)測(cè)生命體征,并傾聽(tīng)患者主訴如發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等,嚴(yán)密觀察有無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)鼻膽管引流的護(hù)理和并發(fā)癥的觀察,鼻膽管要妥善固定,其末端應(yīng)低于膽管水平,降低膽管壓力,以利引流通暢。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì),如引流量突然減少,應(yīng)及時(shí)查找原因,考慮是否有管道扭曲、堵塞或滑脫等;如引流出血性液體,考慮合并術(shù)后出血。每日用生理鹽水低壓沖洗鼻膽管,保持鼻膽管通暢;并囑患者避免劇烈咳嗽、嘔吐,以防鼻膽管滑脫[7-8]。

鼻空腸管的應(yīng)用和護(hù)理:非手術(shù)患者采用鼻空腸管行空腸要素飲食治療。①鼻空腸管的選擇:應(yīng)使用聚氨酯材料的Folcare螺旋形空腸管,因其長(zhǎng)時(shí)間放置患者耐受性良好。②置管方法:可于胃鏡或透視下置管,置于屈氏韌帶下30～40 cm;并采用雙固定法,以防導(dǎo)管受壓、滑脫、扭曲;營(yíng)養(yǎng)液滴注完畢后需及時(shí)關(guān)上鎖扣,用紗布包裹后放入患者上衣口袋內(nèi)。③導(dǎo)管的護(hù)理:為確保導(dǎo)管正常使用,應(yīng)經(jīng)常查看管道是否發(fā)生堵塞,并積極主動(dòng)采取措施;每次暫停輸液時(shí),用冷開(kāi)水或蒸餾水30～50 mL沖洗管道2次;鼻飼液溫度應(yīng)接近體溫,最佳溫度應(yīng)控制在35～40℃;液體滴速宜快慢適中,速度太慢會(huì)使患者治療時(shí)間延長(zhǎng),得不到必要的休息,速度太快則易致腹脹、惡心等不適;主管護(hù)士應(yīng)勤巡視、勤詢問(wèn),多觀察、多思考。

腹腔引流管、沖洗管的護(hù)理:置管前應(yīng)將其重要性向患者解釋清楚,以解除患者憂慮,取得患者配合。手術(shù)患者常放置有多種引流管,應(yīng)將各引流管進(jìn)行標(biāo)識(shí),以便辨別。引流管或沖洗管周圍應(yīng)以無(wú)菌油紗布包裹,并每日更換。密切觀察引流液的量、性狀及顏色并記錄,如引流量突然減少或引流出咖啡樣液體,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。保持引流、沖洗管通暢,通過(guò)放置雙套管行負(fù)壓吸引,負(fù)壓一般設(shè)置在100～200 mmHg,以保證引流充分。如發(fā)現(xiàn)引流管不通暢,可采用生理鹽水+替硝唑沖洗,方法有以下幾種:①可來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)引流管數(shù)次,或于快速?zèng)_洗時(shí)擠壓引流管,使填塞物或粘稠分泌物被沖刷出去,或加快沖洗速度,使混濁的引流液迅速被沖出;②暫時(shí)夾閉引流管,使進(jìn)液管快速進(jìn)入約500 mL生理鹽水后,再迅速放開(kāi)引流管,靠較多液體的大沖擊力排泄出阻塞物,直至引流液澄清、引流管通暢為止。加強(qiáng)沖洗護(hù)理,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化情況,為防止低鉀血癥,可考慮在灌洗液中加10%氯化鉀10～20mL,沖洗液一般用等滲鹽水。如灌洗液混濁且有絮狀物,提示灌洗區(qū)有污染,可用3%乳酸鈉溶液或灌洗液加替硝唑進(jìn)行灌洗。為盡可能沖凈腹腔創(chuàng)面,可調(diào)整沖洗液量和加快洗液速度[9-10]。

腹膜透析和血液濾過(guò)護(hù)理:腹膜透析要嚴(yán)格無(wú)菌操作,如有滲血、滲液應(yīng)隨時(shí)更換,一般情況下腹部置管處敷料以每日更換1次為宜;管路受壓、被纖維素堵塞或產(chǎn)生氣泡,均表明透析液引流不暢,可采用按摩腹部或幫助患者改變體位等方法解決。若以上措施均未能奏效,可采用肝素5mg和尿激酶100萬(wàn)U加等滲鹽水30～60mL,從腹膜透析管內(nèi)快速注入并保留。注意觀察有無(wú)腹膜炎征象,觀察透析液性狀并記錄出入量,每日行透析液淀粉酶等檢查,嚴(yán)防透析導(dǎo)管牽拉、脫出。血液濾過(guò)時(shí)注意凝血功能監(jiān)測(cè),同時(shí)調(diào)整全日輸液量,盡量在血液濾過(guò)結(jié)束前輸入,防止引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。正確留取血標(biāo)本,嚴(yán)禁在血液濾過(guò)的管路中抽取血標(biāo)本,而應(yīng)外周靜脈采血實(shí)施相關(guān)檢查。對(duì)于病情穩(wěn)定或血液濾過(guò)結(jié)束但仍需留管者,為防止導(dǎo)管堵塞和保持管路通暢,應(yīng)隔日給予1∶2肝素鹽水封管,防止血腫發(fā)生,拔管后至少壓迫30 min,至觀察無(wú)異常情況為止。

中藥應(yīng)用護(hù)理:中藥治療SAP的通常方法為大黃灌胃、芒硝外敷。大黃口服或灌胃的步驟為:將生大黃15～30 g加入開(kāi)水200 mL中浸泡至深褐色,每次取約30 mL口服,每2～3 h服1次;不方便者可考慮胃管注入法,胃管注入大黃時(shí)應(yīng)注意均勻緩慢推注,并在注入后夾管1 h;根據(jù)排便量調(diào)整大黃用量,通常大便1～2次/d為正常,若排便4次/d以上,可引起患者脫水和電解質(zhì)紊亂,為減少大便次數(shù)可適當(dāng)減少灌藥次數(shù)或停藥。芒硝外敷使用方法為:將中藥芒硝500～1000 g碾碎后裝入雙層棉布袋內(nèi),外敷部位為上腹胰腺投影區(qū)或中上腹部;約6～8 h后芒硝結(jié)成板塊狀,此時(shí)需重新更換外用藥和敷料,療程5～7 d。

加強(qiáng)健康教育和出院健康指導(dǎo):針對(duì)患者和家屬的文化程度以通俗易懂的語(yǔ)言講解SAP的誘因、治療方法及護(hù)理措施等知識(shí),以指導(dǎo)患者參與治療和護(hù)理。出院健康指導(dǎo)時(shí),要告誡患者嚴(yán)格禁酒及酒精性飲料,注意健康飲食、節(jié)制飲食,少量多餐、少食脂肪類食物、多食蔬菜和水果;有膽道疾病者需及時(shí)治療,防止再次誘發(fā)胰腺炎;適量運(yùn)動(dòng),勞逸結(jié)合;按醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查。

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