周月紅,褚敏娟,左祥榮,宋燕波

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU,江蘇南京,210029)

肝移植是目前治療終末期肝病最有效的方法[1]。但肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大,目前大部分肝移植中心仍在移植術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管,以便早期發(fā)現(xiàn)腹腔出血及膽瘺等并發(fā)癥,并認(rèn)為腹腔引流管至關(guān)重要[2]。隨著肝臟移植技術(shù)的成熟,手術(shù)時間明顯縮短,術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥等明顯改善,使得不放置腹腔引流管成為可能[3-4]?，F(xiàn)將在本院肝移植中心行原位肝移植術(shù)后連續(xù)不置引流管的32例患者術(shù)后早期在ICU的監(jiān)測及護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

2009年1月—2010年12月,本院 ICU共收治實施原位肝移植術(shù)后未放置腹腔引流管患者32例,其中男26例(占 81%),女6例(占19%),年齡(43±12)歲,體重指數(shù)(25.5±4.5)kg/m2。原發(fā)病:肝硬化21例,占66%(乙型肝炎后肝硬化17例,丙型肝炎后肝硬化1例,膽汁淤積性肝硬化1例,酒精性肝硬化1例,自身免疫性肝炎肝硬化1例);原發(fā)性肝細(xì)胞癌 8例,占 25%;急性肝衰竭2例,占6%;原發(fā)性硬化性膽管炎1例,占3%。其中3例曾行脾切除、斷流手術(shù)。32例中,30例為背馱式肝移植,2例為經(jīng)典原位肝移植;術(shù)后有9例因腹腔積液較多僅行腹腔穿刺抽液術(shù),未放置腹腔引流管;32例均無腹腔出血、膽瘺、腹腔間室綜合征發(fā)生;除1例因多器官衰竭死亡外,其余均順利撤離呼吸機(jī),轉(zhuǎn)回原病區(qū)繼續(xù)治療;本組平均術(shù)后ICU治療時間為3.2 d。

2 護(hù) 理

2.1 肝移植術(shù)后早期常規(guī)護(hù)理措施

患者術(shù)畢進(jìn)入ICU后的監(jiān)護(hù)重點在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,保證氧合,盡早脫離呼吸機(jī),并觀察腹部手術(shù)切口情況,加強(qiáng)各種管道如氣管插管、深靜脈置管、動脈置管、胃管、尿管的護(hù)理,發(fā)現(xiàn)異常及時報告、及時處理。準(zhǔn)確記錄患者清醒時間,如果患者術(shù)前精神狀態(tài)良好,術(shù)后可較快地清醒,否則要高度警惕肝臟功能不全。術(shù)后予患者持續(xù)適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,保證其有足夠的休息,在使用鎮(zhèn)靜劑期間適時對患者進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分,避免鎮(zhèn)靜過度。

2.2 肝移植術(shù)后腹部并發(fā)癥的防護(hù)

由于肝移植患者多伴有嚴(yán)重肝功能不全,且術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物,手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑及機(jī)體本身抵抗力低,故患者極易出現(xiàn)腹部并發(fā)癥(腹腔出血、腹腔積液、膽瘺、腹腔間室綜合征、腹部感染等)。而術(shù)后未放置腹腔引流管,給及時、準(zhǔn)確、直觀地判斷腹腔內(nèi)情況增加了難度,所以ICU護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行更加縝密細(xì)致的監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)并處理危險因素。

術(shù)后若懷疑出血,應(yīng)動態(tài)觀察心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)等生命體征的變化,以評估患者的有效循環(huán)血容量。術(shù)后維持穩(wěn)定的血壓對預(yù)防并發(fā)癥起著重要作用,避免低血壓、低CVP有利于腎灌注和肝靜脈回流,且不增加心臟負(fù)荷;血壓過高會增加腹腔內(nèi)出血的風(fēng)險;各種原因造成的低血壓會影響移植肝的血供,降低肝移植的成功率,故必要時可應(yīng)用血管活性藥物控制血壓。肝移植患者的CVP監(jiān)測比一般外科患者更重要,因為CVP不僅能反映患者靜脈血容量和右心前負(fù)荷,護(hù)理人員還能通過對CVP及其他監(jiān)測參數(shù)進(jìn)行動態(tài)評估,來幫助判斷肝移植術(shù)后患者有無活動性出血。

由于未放置引流管給精確判斷有無腹腔出血、腹腔積液帶來了一定的難度,故術(shù)后早期需動態(tài)測量并記錄腹圍,還應(yīng)腹部叩診,聽診腸鳴音,且特別要注意有無移動性濁音。密切觀察腹部傷口敷料滲血、滲液情況,判斷有無出血傾向。術(shù)后24～48 h,如果手術(shù)創(chuàng)面有少量滲血,隨著新肝功能恢復(fù),情況會逐漸好轉(zhuǎn),一般并不影響血流動力學(xué)。同時密切監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等并進(jìn)行綜合判斷。每日行床邊B超檢查,觀察移植肝血供情況及有無腹腔積液,必要時行腹腔穿刺。一旦診斷為活動性出血,應(yīng)當(dāng)果斷通知外科醫(yī)生進(jìn)行開腹探查、止血處理。

術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測腹內(nèi)壓(IAP),IAP升高常發(fā)生于腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血等。IAP持續(xù)增高可導(dǎo)致腹脹、切口疼痛、切口張力增加甚至呼吸功能受限,甚至可發(fā)展成腹腔間室綜合征(ACS),進(jìn)而危及患者生命[5]。肝移植術(shù)后早期監(jiān)護(hù)需及時發(fā)現(xiàn)ACS先兆,故應(yīng)監(jiān)測IAP、腎功能及每小時尿量。此外,由于肝移植術(shù)中輸入液體較多,可導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留,故術(shù)后早期12 h內(nèi)每小時尿量≥100 mL,適當(dāng)負(fù)平衡。本科采用膀胱測壓法間接反映IAP,連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。監(jiān)測膀胱壓力時注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

嚴(yán)密觀察患者皮膚及鞏膜退黃情況,注意有無腹痛、腹脹等腹部陽性體征,觀察尿色,監(jiān)測膽紅素。術(shù)后注意控制容量,加強(qiáng)支持治療(蛋白和血漿),并適當(dāng)利尿。若無感染,有中等量以下的腹水不影響患者的恢復(fù)。

[1]王學(xué)浩,張峰,李相成,等.活體肝移植治療終末期肝病[J].中華消化外科雜志,2008,7(2):89.

[2]秦建民,賀強(qiáng),陳大志,等.肝移植術(shù)后留置腹腔引流管和膽道內(nèi)支撐管的臨床意義[J].中華器官移植雜志,2007,28(7):441.

[3]施衛(wèi)東,呂凌,張傳永,等.肝移植術(shù)后不放置腹腔引流管的安全性評價[J].器官移植,2011,2(3):149.

[4]Fernandez-Aguilar J L,Suarez-Muoz M A,Sanchez-Perez B,et al.Liver transplantation without abdominal drainage[J].T ransplant Proc,2012,44(9):2542.

[5]王胤佳,李超.肝移植術(shù)后的腹內(nèi)壓監(jiān)測[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(4):346.

[6]舒明.肝移植術(shù)后腹內(nèi)高壓與急性腎功能衰竭的關(guān)系[J].中華器官移植雜志,2006,27(1):22.