張 力,黃金葉

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇贛榆,222100)

后尿道斷裂是骨盆骨折的常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率1.6%～25%,平均9.9%[1],且多為完全斷裂。2000年1月—2011年1月,作者對收住的9例不穩(wěn)定骨盆骨折合并后尿道斷裂的患者采取急診行尿道會師牽引術,同期對骨盆復位前環(huán)外固定術治療,取得滿意療效,現(xiàn)回顧性分析報告如下。

1 臨床資料

本組9例均為男性患者,年齡18～49歲,平均35歲。交通事故傷2例,墜落傷4例,擠壓傷3例。骨盆骨折按Tile分類[2],B型損傷5例,C型損傷4例。早期均有不同程度的創(chuàng)傷性休克,伴顱腦損傷1例,腰椎骨折2例,肋骨骨折3例,膀胱破裂1例。

本組患者均有明確外傷史,表現(xiàn)為排尿困難,尿道口滴血,導尿管不能送入膀胱。直腸指檢前列腺有浮動感或觸及血腫,下腹部及會陰部有不同程度的血腫和尿外滲,有其他損傷的相關臨床表現(xiàn)。

患者經緊急術前準備及輸血補液,待生命體征趨向穩(wěn)定后,均在傷后2～12 h,同期行骨盆復位外固定和尿道會師牽引術。術后處理:尿道會師術后沿尿道方向牽引導尿管1周,牽引角度與軀干成45度,牽引質量為0.5～0.75 kg。骨盆外固定支架術后8周拆除,留置尿管4～6周[3]。

本組患者均順利完成手術,7例拔管后排尿通暢,2例患者尿道局部狹窄,2例短期勃起功能障礙,無尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均給予定期尿道擴張,隨訪12～36月,均排尿正常。

2 討 論

不穩(wěn)定型骨盆骨折合并尿道斷裂患者常同時伴有多臟器損傷和創(chuàng)傷失血性休克。處理時應首先搶救生命,維持生命體征,其次才是恢復功能。早期處理不當,會導致不同程度的并發(fā)癥和功能障礙,包括尿道狹窄,尿失禁,勃起功能障礙或骨盆環(huán)畸形等。

尿道斷裂的手術方式有急診尿道一期吻合術,恥骨上膀胱造漏口術,尿道會師加牽引術。尿道吻合術可使尿道斷端達到解剖對位,但術野深,解剖界限不清,創(chuàng)傷大,容易加重骨盆骨折,出血和損傷神經造成醫(yī)源性陽痿,因此較適宜開放性損傷。而尿道會師加牽引術近年來成為治療骨盆骨折所致后尿道斷裂的最常用方法,治愈良好率達59%～76%[4]。袁仁斌等[5]通過后尿道損傷不同術式處理后尿道狹窄發(fā)生率的Meta分析,發(fā)現(xiàn)早期尿道會師加牽引術術后尿道狹窄的發(fā)生率低,治療容易,但也與尿道的損傷程度有關。趙英奇等認為尿道會師加牽引術操作簡便,創(chuàng)傷小,應作為后尿道損傷早期治療的首選方法[6]。亦有學者采取膀胱頸會陰部貫穿牽引固定能減少瘢痕形成所致的尿道狹窄,但作者以為上述方法增加了手術時間和難度,在骨盆骨折復位固定確切情況下,采用氣囊尿管牽引療效肯定。

不穩(wěn)定骨盆骨折在所有骨盆骨折中約占比例較高,通常由于高能量外傷所致[7]。這些創(chuàng)傷導致危及生命的出血或引起長期疼痛及不同程度的殘疾,骨盆外固定架能夠復位和穩(wěn)定骨盆并有利于腹膜后腔的復位發(fā)揮填塞效應,維持血流動力學穩(wěn)定[8]。它最突出的優(yōu)點是減少了骨盆的容積和出血,具有撐開或加壓作用,使用方便和安全。骨盆前環(huán)外固定在骨盆骨折合并后尿道損傷治療中具有明顯優(yōu)勢,可作為急診時的臨時固定和(或)骨盆骨折切開復位內固定的輔助治療[9]骨盆后環(huán)的處理相對復雜急診處理時不強調后環(huán)的嚴格復位和固定[10]。骨盆骨折復位固定具有積極作用:①有利于止血,減輕創(chuàng)傷反應。②恢復骨盆前環(huán)的解剖結構,減輕尿道斷端的移位和分離,解除骨折對尿道的擠壓作用,利于尿道連續(xù)性的恢復。③骨盆環(huán)固定后減輕對陰莖海綿體血管,陰莖勃起神經的繼發(fā)損害,降低勃起功能障礙的發(fā)生率。④有利于創(chuàng)傷的后期治療和功能恢復。本組患者急診一期僅采取骨盆前環(huán)外固定,恢復了尿道及周圍的解剖結構,能使尿道斷端獲得良好接觸,效果明顯。

手術并發(fā)癥的預防:①術中不強求完全清除恥骨后間隙積血,防止進一步損傷尿道和勃起神經。②留置尿管選用f18-20為宜,過細易致尿道狹窄,過粗不利于尿道分泌物的排出。尿管牽引時間為1周,尿管留置時間為4～6周,根據(jù)尿道造影情況可酌情延長。③尿道感染也是引起尿道狹窄的重要因素,主張每日清理尿道內積血或分泌物,向尿道內滴入聚維酮碘,早期應用廣譜抗生素,以后根據(jù)尿道外口分泌物或尿培養(yǎng)結果調整抗生素種類和用量。④術后適當尿道擴張,即使拔管后排尿正?；颊?出于考慮可預防瘢痕增生尿道狹窄。

[1]Koraitim M M.Pelvic fracture urethral injuries:the unresolved controversy[J].J Urol,1999,161(5):1433.

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[4]沈利揚,高志朝.一期聯(lián)合手術治療不穩(wěn)定型骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂 5例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(10):758.

[5]袁仁斌,魏強,李濤.后尿道損傷不同術式處理后尿道狹窄發(fā)生率的Meta分析[J].中華泌尿外科雜志,2008,29(6):392.

[6]趙英奇,范玉玲.263例后尿道損傷的早期治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(9):521.

[7]Rysavy M,Pavelka T,Khayarin M,et al.Iliosacral screw fixation of the unstable pelvic ring injuries[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2010,77(3):209.

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[10]王亮,臧衛(wèi)東,甄相周,等.仰臥位經皮骶髂置釘固定術治療骨盆后環(huán)損傷[J].中華骨科雜志,2009,(3):202.