王聯(lián)慶 宮麗莉 韓建香

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 （青島 266003）

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，由柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、炙甘草等七味藥組成。具有疏肝理氣、和血止痛之功，主治脅肋疼痛，寒熱往來(lái)。筆者應(yīng)用此方加減治療更年期抑郁癥、冠心病心絞痛、乳腺增生、肝膿腫，收效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 更年期抑郁癥 某女，49歲，干部。2010年9月20日初診。月經(jīng)紊亂1年，伴胸悶痛，情緒不寧，煩躁易怒，善悲欲哭，咽部有異物感，失眠多夢(mèng)，食欲不振。西醫(yī)診斷為更年期抑郁癥，經(jīng)激素、多慮平、谷維素等藥治療效果不顯，故請(qǐng)求中醫(yī)治療，查看舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證：郁病（木郁乘脾，氣血不和），治宜疏肝解郁、理氣活血。方劑應(yīng)用柴胡疏肝散加減，藥物：柴胡、赤芍、白芍、川芎、郁金、香附、枳殼、陳皮、當(dāng)歸各10g，延胡索、茯苓、炒白術(shù)、雞內(nèi)金，炒麥芽各15g，合歡皮、夜交藤各20g，甘草5g。水煎服，1d1劑，分早、晚2次溫服。服藥10劑，煩躁、胸悶痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)。2診：患者仍睡眠欠佳，上方加酸棗仁30g，生地、百合各20g養(yǎng)血安神，服藥30余劑，諸癥消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：更年期抑郁癥，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“郁病”等范疇，是以情感持續(xù)性低落為基本特征的精神障礙［1］。本病的發(fā)生與肝失和調(diào)密切相關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子“以肝為先天”、“以血為用”。肝主藏血，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，升降失常，抑脾犯胃，由氣及血，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病損及腎，變生抑郁癥，出現(xiàn)胸悶痛，煩躁易怒，情緒不穩(wěn)，善悲欲哭，咽部有異物感，食欲不振等癥。肝藏血，與沖、任二脈息息相關(guān)，肝疏泄血液，下注沖、任而為經(jīng)血。更年期婦女，陰血虧損，血少則肝無(wú)所藏，肝失所養(yǎng)，通暢條達(dá)之性受阻，形成郁滯之癥，肝郁日久化熱傷津，耗傷陰血，血不養(yǎng)心而致心神失常，失眠多夢(mèng)，月經(jīng)紊亂。故用柴胡疏肝散加減，方中柴胡、香附、枳殼疏肝理氣；川芎理血中之氣；郁金行氣中之血；陳皮、茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金理氣化痰、健脾補(bǔ)中；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；合歡皮、夜交藤疏肝養(yǎng)心安神；川芎、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血、祛瘀止痛；甘草調(diào)和諸藥，藥證相符，故收佳效。

2 冠心病心絞痛 某男，59歲，干部。2010年4月18日初診。胸悶、胸痛2年。患者2年前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，心悸、頭暈，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，每遇情志不暢，則癥狀加重，服速效救心丸疼痛可緩解，平素自服欣康、丹參片等藥，做心電圖示：多導(dǎo)T波改變。西醫(yī)診斷為冠心病心絞痛。此次發(fā)作由于情志不舒而致心前區(qū)疼痛、背痛、心慌、失眠、乏力，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證：胸痹（肝郁氣滯、心脈瘀阻），治宜疏肝理氣、活血化瘀，方劑用柴胡疏肝散加減，藥物：柴胡、川芎、香附、枳殼、陳皮、紅花、當(dāng)歸各10g，赤芍、白芍、郁金、柏子仁各15g，延胡索、合歡皮、夜交藤各20g，丹參30g，甘草6g。水煎服10劑，1d1劑，分早、晚2次溫服。2診：胸悶、胸痛減輕，仍心慌、睡眠不佳，口干，上方加麥冬10g，生地、百合各20g滋陰養(yǎng)心安神，繼服10劑。3診：無(wú)胸痛，睡眠改善，原方再進(jìn)10劑，復(fù)查心電圖大致正常。隨訪半年，病情穩(wěn)定未發(fā)作。

按：本病屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。肝膽為表里臟腑，心與肝膽為相生之臟，心臟肝膽之間，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。肝臟具有的生理功能是既貯藏有形之血，又疏泄無(wú)形之氣，既所謂“以血為本，以氣為用”。肝之藏泄有度，則心脈功能正常，若肝膽疏泄不利，則肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，痹阻心絡(luò)，心失所養(yǎng)而發(fā)生胸痛、胸悶、心慌、失眠、乏力。故用柴胡疏肝散加減，方中柴胡、香附、丹參、郁金疏肝理氣、活血祛瘀；川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花活血養(yǎng)血，加強(qiáng)活血祛瘀之功；陳皮、枳殼理氣行滯、健脾補(bǔ)中；延胡索、芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；合歡皮、夜交藤、柏子仁舒肝養(yǎng)心安神；全方共奏疏肝理氣、活血止痛之功，使肝氣順暢，心脈暢達(dá)，胸痹消失。

3 乳腺增生 某女，45歲，教師。2010年6月20日初診。雙側(cè)乳房腫塊疼痛7個(gè)月?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛，經(jīng)前及情志刺激疼痛加重，伴煩躁易怒，夜寐不寧，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦。檢查：雙側(cè)乳腺可觸及數(shù)個(gè)大小不等，形態(tài)不一，邊界清楚，柔軟的數(shù)個(gè)結(jié)塊。乳腺B超示：雙乳腺增生。西醫(yī)診斷為：乳腺增生。自服乳癖消、逍遙丸等藥無(wú)顯效，故來(lái)我科就診，經(jīng)四診合參，中醫(yī)辨證：乳癖（肝郁氣滯、痰瘀交阻），治宜疏肝理氣、活血散結(jié)，方劑用柴胡疏肝散加減，藥物：柴胡、赤芍、白芍、川芎、郁金、香附、枳殼、陳皮、當(dāng)歸、炙山甲各10g，莪術(shù)、夏枯草、炙鱉甲、浙貝母各15g，延胡索、合歡皮、夜交藤各20g，生牡蠣30g，甘草6g。水煎服，1d1劑，分早、晚2次溫服。2診：服藥10劑，乳房脹痛明顯減輕，大便通暢，仍睡眠不寧，心煩，上方改夜交藤30g，加珍珠母30g鎮(zhèn)驚寧心安神，繼服10劑。3診：腫塊縮小，原方服20劑。4診：腫塊消失，B超正常，諸癥俱除，為鞏固療效，繼服上方1月后，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：乳腺增生屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。其發(fā)病與情志失調(diào)密切相關(guān)。情志不遂，木失條達(dá)，肝失疏泄，而致肝氣郁結(jié)［2］。乳腺屬肝經(jīng)，氣郁則血行不暢，肝經(jīng)不利，日久乳絡(luò)瘀滯，痰凝成結(jié)形成乳腺包塊，應(yīng)用柴胡疏肝散加減，方中柴胡既為厥陰之報(bào)使，又可升發(fā)陽(yáng)氣，引諸藥歸經(jīng)，所謂木郁達(dá)之，以遂其曲直之性；赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、郁金、香附疏肝理氣，養(yǎng)血活血；枳殼、陳皮行氣化痰；延胡索、浙貝母、牡蠣、莪術(shù)、夏枯草活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；穿山甲功專行散，通經(jīng)絡(luò)，入肝經(jīng)，達(dá)肝所，為走竄之品；合歡皮、夜交藤舒肝養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。全方疏肝解郁、活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)。肝氣條達(dá)，絡(luò)脈通暢，收效良好。

4 肝膿腫 男某，37歲，職員。2009年10月9日初診。發(fā)熱、右上腹疼痛5天。患者5天前無(wú)明顯原因發(fā)熱，體溫39℃，右上腹疼痛，來(lái)我院肝膽外科診治，查肝功無(wú)異常，B超示右肝內(nèi)顯示5.8cm×4.0cm，欠清晰之液暗區(qū)，考慮肝膿腫。收入院經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療，仍發(fā)熱，右上腹疼痛不適，食欲不振，腹脹，口干苦，大便干，尿黃。請(qǐng)求中醫(yī)會(huì)診，查看舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。經(jīng)四診合參，辨證為肝癰（肝郁化熱、熱毒壅盛），治宜疏肝清熱，解毒化瘀，方劑用柴胡疏肝散加減，藥物：柴胡、當(dāng)歸、香附、陳皮、枳殼、丹皮、梔子、桃仁、黃芩各10g，川楝子12g，延胡索、赤芍、白芍、郁金、茵陳各15g，生地20g，虎杖、薏米、蒲公英、冬瓜仁各30g，甘草6g。水煎服，1d1劑，分早、晚2次溫服。2診：服藥10劑，右上腹無(wú)疼痛，體溫下降至36.5℃，大便正常，小便色清，精神好轉(zhuǎn)，上方去延胡索，川楝子，繼服10劑，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)中醫(yī)門診治療。3診：無(wú)發(fā)熱，仍食欲不振，上方加雞內(nèi)金20g健胃消食，繼服10劑。4診：無(wú)腹痛、腹脹，自覺(jué)乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白，上方加黃芪20g，太子參15g，益氣健脾，服30劑后，復(fù)查B超無(wú)異常，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：肝膿腫屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肝癰”范疇，本病多由情志抑郁，肝氣不舒，郁而化熱，內(nèi)挾濕熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，化火生毒，壅而成膿。朱丹溪說(shuō)：“肝癰始發(fā)，期門穴必隱痛?！惫视疑细固弁?，熱毒火盛，則發(fā)熱，肝膽郁熱，則口干而苦，熱盛傷陰則大便干，濕熱下注故尿黃。應(yīng)用柴胡疏肝散加減治之，方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣、健脾化痰；白芍、甘草緩急止痛；丹皮、梔子、赤芍、黃芩清熱除煩、涼血化瘀；冬瓜仁、虎杖、薏米、蒲公英清肝利膽、解毒排膿；生地、當(dāng)歸、桃仁、延胡索、川楝子養(yǎng)血活血、理氣止痛；茵陳、郁金清利肝膽濕熱，全方共奏疏肝清熱、解毒排膿之功，切中病機(jī)，方能奏效。恢復(fù)期酌加益氣健脾之品，正復(fù)邪去而痊愈。

討 論 柴胡疏肝散是疏肝理氣之要方，方中柴胡疏肝解郁為君藥；香附理氣疏肝，助柴胡以解肝郁，二藥合用，增其行氣止痛之功，為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，為佐藥；甘草兼調(diào)和諸藥，亦為使藥之用。全方共奏疏肝理氣，和血止痛之功。使肝氣條達(dá)，血脈通暢，達(dá)到行氣滯，化痰瘀，清濕熱之功。介紹上述四則案例，名雖各異，但病機(jī)相同，故用本方加減治療皆可獲效。

［1］羅 宏.中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥32例［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，（6）：36－37.

［2］房家毅，趙建新，田元祥.柴胡疏肝散加減治療肝胃不和證60例［J］.陜西中醫(yī)，2006，27（1）：23－24.