付 宇 林為民 趙 武 石 鵬 傅忠國 楊宗善

解放軍第451醫(yī)院名老中醫(yī)工作室 （西安 710054）

楊宗善主任醫(yī)師系陜西省名老中醫(yī)之一，對(duì)慢性腎炎的中醫(yī)治療研究積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在蛋白尿的辨證治療上略有心得，筆者有幸跟隨其多年，受益匪淺，現(xiàn)介紹如下。

蛋白尿是慢性腎炎的最常見的臨床表現(xiàn)之一，蛋白是維持人體生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，屬祖國醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”范疇，宜藏而不宜泄。蛋白尿的產(chǎn)生與腎脾兩臟密切相關(guān)。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽；脾為后天之本，氣血生化之源，主統(tǒng)攝而升清。若因各種病因作用于脾腎，致使腎封藏失司，固攝無權(quán)，精微下泄；脾虛不能升清降濁，清氣不升反下注，形成蛋白尿?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蛋白尿不僅反映腎小球損傷，也可引起腎小管上皮細(xì)胞的損傷，是導(dǎo)致腎臟病變進(jìn)展的主要因素［1］。任何治療能使蛋白尿減少，甚至消失，都有利于減慢腎臟疾病的進(jìn)展甚至獲愈，應(yīng)予重視。楊老感到應(yīng)用“標(biāo)本理論”辨治腎炎較為方便運(yùn)用?！安∮袠?biāo)本，知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本是謂忘行。”《素問·標(biāo)本病傳論》按標(biāo)本論的原則，致成腎炎的主因，誘因應(yīng)屬于標(biāo)?；颊唧w質(zhì)臟腑、陰陽氣血盛衰屬于本?，F(xiàn)就以標(biāo)本順序分述如下。

1 治標(biāo)方面 1.1 從風(fēng)論治 《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)者，百病之長也”，又說“風(fēng)邪善行而數(shù)變”。是說風(fēng)邪致病不僅在六淫之先，而且可與其它外邪相兼為病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等，可使病情復(fù)雜化［2］。就如腎炎，風(fēng)邪既是本病的原發(fā)因素，又是病程中再感風(fēng)邪使病情復(fù)發(fā)加重的誘發(fā)因素，而且反復(fù)外感風(fēng)邪，由表入里，深伏入絡(luò)，腎絡(luò)受損，不僅出現(xiàn)蛋白尿，而且使蛋白尿持續(xù)難以速愈。臨床表現(xiàn)：先見眼瞼及顏面浮腫，然后迅速波及全身，肢節(jié)酸重，小便不利，尿泡沫多。若見惡風(fēng)寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脈浮而緊的風(fēng)寒證，或咽部紅腫疼痛，發(fā)熱咳嗽，舌紅苔黃，浮數(shù)者為風(fēng)熱證。治法：宣肺解表，利水消腫。方藥：偏于風(fēng)寒者，方選杏蘇散合五皮飲加減（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陳皮、生姜皮、蘇葉、杏仁、前胡等）；偏于風(fēng)熱者，方選銀翹散合五皮飲加減（茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陳皮、冬瓜皮、金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、玄參、蟬蛻、桑葉、赤小豆等）。

1.2 從濕熱論治 由于慢性腎炎蛋白尿病程長，易導(dǎo)致脾腎兩虛。脾虛不能升清，精微下注或脾不化濕，日久則體內(nèi)濕濁內(nèi)生；加之腎氣虛衰不能溫煦脾土，致脾虛濕盛，濕邪困脾，健運(yùn)失常，濕濁留滯三焦。內(nèi)蘊(yùn)之濕積久，久則化熱，濕熱互結(jié)，中侵傷脾，下注傷腎。脾失健運(yùn)，升降失常，腎失封藏，開闔失司。升降開闔失常，當(dāng)藏不藏，當(dāng)升不升，精微不攝而漏出，加重蛋白尿癥狀。濕熱之邪，重濁粘膩，纏綿難除，往往貫穿腎炎蛋白尿之始終。因此有“沒有濕熱就沒有慢性腎炎”之說。臨床表現(xiàn)：心煩，腹脹痞滿，納食呆滯，口渴不欲飲，尿少，大便稀溏，神疲氣怯，女子帶下增多，或面腫足腫，小便短赤或有澀痛感，舌苔黃膩、脈滑數(shù)或細(xì)滑數(shù)等，或舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。治法：祛濕清熱。方劑：三仁湯、黃芩滑石湯、胃苓湯、防己黃芪湯。藥物：茯苓皮、法半夏、陳皮、防己、玉米須、白茅根、薏苡仁、土茯苓、黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、黃柏、蒲公英、滑石、生甘草、白花蛇舌草、石韋等。加減：濕熱易傷腎絡(luò)，尿紅細(xì)胞多者，加側(cè)柏葉、大薊、小薊、茜草、仙鶴草；濕熱兼毒者如咽腫痛，皮膚瘡瘍濕疹，如蒲公英、紫花地丁、魚腥草、馬齒莧、黃連、蟬衣、白蒺藜等。

1.3 從瘀論治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 “病久留瘀”，“瘀久入絡(luò)”。瘀血內(nèi)阻加重脾腎兩虛。腎虛封藏失司，脾虛統(tǒng)攝失常，不能固攝經(jīng)血，或離經(jīng)或血行緩慢而發(fā)為瘀血。瘀血阻滯腎絡(luò)，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄，形成蛋白尿甚至呈現(xiàn)頑固性蛋白尿［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，凝血是腎小球腎炎病變形成的重要因素，纖維蛋白沉積是血凝的后果，也是腎小球纖維化、萎縮的前奏?；钛鏊幠芸鼓寡“寰奂?，促纖溶，改善腎血流量，減少纖維蛋白原在腎小球基底膜的沉積，降尿蛋白，促使一些病理過程逆轉(zhuǎn)。因此，活血化瘀之法應(yīng)貫穿治療的全過程。臨床表現(xiàn)：面色晦黯、皮膚瘀斑、腰部刺痛不移、浮腫、小便不利、舌質(zhì)紫黯或瘀點(diǎn)、脈沉澀等。治法：活血化瘀。方劑：益腎活血湯（經(jīng)驗(yàn)方）、當(dāng)歸芍藥散、桃紅四物湯加減。藥物：地黃、山藥、山茱萸、丹皮、丹參、紅花、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、川芎、黃芪、益母草、水蛭等。

2 治本方面 2.1 從脾論治 脾為后天之本，升清降濁、主統(tǒng)攝，運(yùn)化水濕。腎中精氣需水谷精微的不斷充養(yǎng)，才能維持其封藏之職。若脾氣虛弱，腎失后天滋養(yǎng)，腎失固攝封藏。臨床表現(xiàn)：面色萎黃、少食納差、四肢倦怠，或浮腫，大便溏散、舌質(zhì)淡胖、脈緩無力等脾虛癥狀。治法：健脾助運(yùn)。方劑：參苓白術(shù)散加減。藥物：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、橘紅、法半夏、薏苡仁、芡實(shí)、懷山藥。加減：若腹脹痞滿，方用香砂六君子加減；若腹脹下墜，小便頻數(shù)，方用補(bǔ)中益氣湯加減。

2.2 從腎論冶 腎為先天之本，主氣化，主水道，主藏精。人體水液運(yùn)行至下焦，在腎的氣化蒸騰作用下，清者經(jīng)三焦上升于肺，清者由肺宣發(fā)輸布全身；濁者下注膀胱成為尿液排出體外。尿液本為廢水，不應(yīng)混有精微。蛋白尿是腎氣蒸化水液、分清泌濁和腎氣失固功能紊亂的結(jié)果。腎為陰陽之根，故腎病分有陰陽之別。

2.2.1 腎陽虛：臨床表現(xiàn)：腰膝酸軟，畏寒怕冷，活動(dòng)后略能減輕，喜暖喜溫，多有水腫，納少便溏，尿濁，面色白少華，容易感冒，舌質(zhì)偏暗，苔薄白，脈兩寸尺弱。治法：溫補(bǔ)腎陽。方劑：右歸飲、金匱腎氣丸。藥物：黃芪、熟地、山藥、山茱萸、茯苓、仙靈脾、金櫻子、芡實(shí)、炒白術(shù)、車前子、鹿銜草。

2.2.2 腎陰虛：臨床表現(xiàn)：五心煩熱，腰膝酸痛，活動(dòng)后加重，口干咽燥，尿濁，尿血，大便秘結(jié)，肌肉瞤動(dòng)，舌質(zhì)瘦紅，或有裂紋，苔黃，脈弦細(xì)偏數(shù)。治法：滋補(bǔ)腎陰：方劑：左歸飲、二至地黃湯。藥物：生地、山藥、山茱萸、茯苓、白芍、女貞子、旱蓮草、豬苓、黃柏、丹皮、石韋。

2.2.3 腎氣虛：腎虛而無明顯寒熱之象，如腰膝酸軟、夜尿增多、尿后余瀝、小便清長等。治宜益氣固腎，方用參芪地黃湯加減。

2.2.4 腎陰陽俱虛：既有陰虛見癥，又有陽虛見癥，腰膝酸軟，怕冷又怕熱，形寒肢冷，五心煩熱，時(shí)有水腫，尿濁不清，有時(shí)尿血，食欲時(shí)好時(shí)差，大便時(shí)干時(shí)溏，舌暗紅，苔黃白相兼，脈細(xì)弱。治法：溫陽滋陰，陰陽雙補(bǔ)。方藥：參照以上方藥加減，可合入龜鹿二仙膠等。

3 體 會(huì) 3.1 多屬本虛標(biāo)實(shí) 虛實(shí)并見，寒熱錯(cuò)雜同時(shí)并見的復(fù)雜情況。在立法處方時(shí)，要標(biāo)本同治，補(bǔ)瀉兼施，寒熱并用，分清主次靈活權(quán)變［4］。

3.2 病程長 治療療程長，病情穩(wěn)定且輕者，宜在門診治療。我們?cè)谧裾丈鲜鲋委熢瓌t下，本虛方面選用人工冬蟲夏草菌絲制劑，如金水寶、至靈、百令膠囊，黃芪口服液、人參北芪片等：標(biāo)實(shí)方面根據(jù)證型病情的不同，選用如正清風(fēng)痛寧片、雷公藤多甙片，黃葵膠囊（但必須了解其毒副作用）、脈血康，腎血康、益脈康，蚓激酶等，選擇服用，常獲得滿意療效。

［1］錢桐蓀.腎臟病學(xué)［M］.華夏出版社，2001：44－47.

［2］陸乾人，周慶華，顧翔華，等.試論腎小球腎炎從風(fēng)而論［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（9）：1184－1186.

［3］張愛軍，朱葉珊.慢性腎炎蛋白尿中醫(yī)證治淺析［J］.陜西中醫(yī)，2011，32（4）：507－508.

［4］王 怡，韓世盛.蛋白尿的中醫(yī)證治［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎臟病雜志，2010，11（5）：381－383.