左曉娜 韓素恒 指導(dǎo) 趙遠(yuǎn)紅 天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生 （天津 300193）

導(dǎo)師趙遠(yuǎn)紅長期從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作，注重闡古啟新，鉆研辨治規(guī)律，遣方用藥師古而不泥古，尤在脾胃病辨治方面造詣深厚。筆者有幸侍診于左右，蒙受教誨，獲益匪淺。今將其應(yīng)用扶正降逆法治療圍化療期嘔吐的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 圍化療期嘔吐病起中虛氣亂，扶正降逆是根本大法 惡心嘔吐是化療期間消化道最常見的不良反應(yīng)，大大地降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響化療方案的順利執(zhí)行及整體治療效果。減輕控制圍化療期惡心嘔吐癥狀，是順利完成有效化療的關(guān)鍵。

導(dǎo)師認(rèn)為，惡性腫瘤乃漸進(jìn)消耗性疾患，化療會(huì)使機(jī)體免疫功能急劇下降，尤其多次化療后，化療藥物的毒性累加，更易克伐胃氣，耗損氣陰，致中虛內(nèi)傷，運(yùn)化失職，中焦氣機(jī)失和。病屬本虛標(biāo)實(shí)；病位在胃、腸，肝、脾在其中起著重要作用；病機(jī)關(guān)鍵為陽明胃虛、氣逆于上，故以扶正降逆為原則，臨證宜審證求因，審因論治。

2 圍化療期嘔吐中醫(yī)辨證不同，治療有別 長期臨床實(shí)踐中，導(dǎo)師按全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］嘔吐證治的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)將圍化療期嘔吐主要辨證分為胃陰不足型、脾胃虛弱型、肝胃不和型、痰濕內(nèi)停型、脾腎陽虛型。胃陰不足型以時(shí)作干嘔，嘔量不多，嘈雜似饑為主癥，治以養(yǎng)陰益氣為主，方用沙參麥門冬湯合橘皮竹茹湯化裁。脾胃虛弱型飲食稍有不慎，即惡心，嘔吐，便溏腹脹，治以健脾化痰為重，方用六君子湯加味。肝胃不和型見嘔吐伴呃逆，噯氣頻作，以緩中疏肝為先，方用柴枳橘皮竹茹湯加減。痰濕內(nèi)停型嘔吐清水痰涎，時(shí)泛嘔惡，伴見脘腹痞滿，治宜溫化痰濕、和胃降逆，方用苓桂術(shù)甘湯和橘皮竹茹湯化裁。脾腎陽虛型以惡心嘔吐，納差便溏為主癥，治宜健脾溫腎降氣和胃，方用附子理中湯加味。并視化療方案及患者體質(zhì)的差異，圍化療期嘔吐的伴發(fā)癥不同，隨癥加減［2］：若伴胃脘疼痛，以寒凝氣滯為主，加高良姜、香附；肺胃氣郁，加百合、烏藥；氣滯血瘀，宜合丹參飲。伴胃脘悶脹腹?jié)M，辨證為虛痞，宜合甘草瀉心湯。伴泛酸者，加海螵蛸、瓦楞子。伴焦慮不安，加黃連、吳茱萸、蒺藜等。伴厭食者，加焦稻芽、焦谷芽、雞內(nèi)金。伴呃逆、噯氣加柴胡、代赭石、砂仁等。伴便溏腹脹的，加灶心土、干姜。伴大便干結(jié)，加火麻仁、大黃炭。

3 圍化療期嘔吐施治階段不同，注重特征辨證導(dǎo)師在臨證不同施治階段中，按照化療相關(guān)嘔吐分期，對(duì)急性期嘔吐，急則治其標(biāo)，宜降逆和胃止嘔為主，方選橘皮竹茹湯加味；遲發(fā)性嘔吐，以脾胃虛弱為主要表現(xiàn)，治以益氣健脾為主，降逆為輔，方用五味異功散加味；對(duì)預(yù)期性嘔吐，則應(yīng)理氣扶正降逆并重，方宜四逆散和藿砂六君湯化裁。各期始終貫穿扶正降逆這一治療主線，注重臟腑及其生理病理特點(diǎn)，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，突出因時(shí)因人制宜。

4 圍化療期嘔吐用藥遵循要點(diǎn)［3］①突出扶正顧護(hù)胃陰、胃氣，重用黨參、太子參、沙參或生山藥，補(bǔ)虛斂陰以制上逆之氣，護(hù)脾和胃以實(shí)后天之本；②必用半夏祛痰降逆止嘔，與各證型扶正藥相伍配方，以奏調(diào)中和胃之功；③服法上，不忘生姜為引，少量頻服；④考慮胃為陽土以陰氣主運(yùn)，無論何因致嘔，導(dǎo)師臨證習(xí)用枇杷葉涼潤和胃，一助降逆，二免耗陰；⑤注重辨證施治，把握整體同時(shí)突出個(gè)體化治療。

5 典型病例 李某，男，41歲，2008年因“左下腹痛，便中帶血3月余”，行橫結(jié)腸顯微鏡檢查示：進(jìn)展期結(jié)腸癌，距肛門65cm，病理：極中分化腺癌。遂行橫結(jié)腸癌根治術(shù)。2011年又因“間斷性腹痛半年余”復(fù)查腸鏡示：結(jié)腸癌復(fù)發(fā)，病理示：復(fù)發(fā)性中分化腺癌。并于2011年4月行腹腔粘連松解術(shù)加右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)后行化FOLFOX4方案2療程。化療期間惡心嘔吐，不思飲食，神弱乏力，夜寐欠安，曾有便溏。欲行第三療程化療前三天遠(yuǎn)程求治我?guī)煛？淘\無特殊不適，納尚可，二便調(diào)，但情緒低落。舌胖大苔薄白而潤，舌底有瘀滯（影像傳輸），脈未切。辨證屬脾陽受損，濁陰上逆，以竹茹橘皮湯合理中湯加減。處方如下：竹茹15g，半夏25g，陳皮15g，黨參20g，太子參、川樸花、干姜、代赭石、白術(shù)各10g，沉香3g，丁香4g，大棗5枚。并囑少量頻服，生姜水送服。強(qiáng)調(diào)化療前2d開始服湯藥，連服7d。

再診2011年4月13日（第三療程化療完成后第二天）：家屬欣然來告，患者服藥后化療期間嘔吐頻率較之前明顯減輕，未出現(xiàn)便溏現(xiàn)象?，F(xiàn)時(shí)有呃逆，乏力、心悸。納食不減，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白（影像傳輸）。未切脈。導(dǎo)師于上方加預(yù)知子15g，太子參增至15g，丁香減量至3g，煎服法如前。后家屬回饋，患者服藥未再發(fā)惡心嘔吐，心悸、乏力感大為減輕，呃逆消失。后堅(jiān)持服藥至化療順利完成。

［1］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：218－219.

［2］于 潔.趙遠(yuǎn)紅活用經(jīng)方治療順鉑致嘔吐驗(yàn)案1則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（4）：61.

［3］趙遠(yuǎn)紅，李 正.扶正降逆法在腫瘤化療期消化道反應(yīng)中的應(yīng)用研究［J］.新中醫(yī)，2008，（1）：30－31.