趙 輝,李 航,劉宇光,華新民

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外一科,吉林長春,132000)

慢性難治性膿胸并不是腫瘤醫(yī)院的常見病,但近年來發(fā)病率有增加趨勢[1]。肺癌患者行肺葉切除或全肺切除術后出現(xiàn)膿胸,有些患者可經(jīng)充分引流、胸腔沖洗治愈,還有一些患者則遷延不愈,有的甚至出現(xiàn)支氣管胸膜瘺,尤其全肺術后的患者,一旦出現(xiàn)支氣管胸膜瘺往往需長期帶管引流,生活質量明顯下降。既往慢性膿胸普遍采用Schede術式治療,此種術式手術風險大,術后胸廓及上肢嚴重變形。本科自2006年1月—2011年12月共收治肺癌術后經(jīng)保守治療失敗的膿胸患者17例,均行功能性胸廓成形術治愈,現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

本組17例患者中男12例,女5例,年齡55～75歲,中位年齡63歲。其中右肺中下葉切除2例,右肺上葉切除1例,左肺下葉切除3例,右全肺切除術后5例,左全肺切除術后6例,其中合并支氣管胸膜瘺11例;術后病理:鱗癌6例,腺鱗癌2例,腺癌例3例,肉瘤3例,小細胞肺癌3例;合并糖尿病3例,新輔助化療10例;化療4周期以上7例。

所有患者術前均常規(guī)行胸片(正側位)、胸部CT及胸部超聲檢查,明確膿腔位置及膿腔大小,均采用全麻雙腔氣管插管下手術治療,術中麻醉師單獨應用一臺吸引器負責氣道管理。根據(jù)術前膿腔定位,取膿腔中心部位肋間進胸,吸凈膿汁,搔刮壁層及臟層膿苔,碘仿反復消毒,開胸器下方葉片放置于肋骨上緣,上方葉片支起肩胛骨,覆蓋膿腔的肋骨逐個自肋間切開,胸膜臟層進行銳性分離,若滲出較多,不必完整剝脫。再次清理膿腔至膿腔返折部,徹底清除膿腔分泌物,用碘仿消毒,支氣管胸膜瘺爭取充分游離支氣管殘端,重新結扎或縫合,若支氣管殘端分離困難,取肋間肌或背闊肌填塞,縫合、固定。自上而下肋骨斷成小段,每段肋骨截斷2.0 cm,截斷肋骨肋間血管、神經(jīng)保持完好,具有良好生物活性。截斷的肋骨、肋間肌、膿胸壁層纖維板構成自家移植體,填塞膿腔,若膿腔較大,填塞物不足,可游離背闊肌皮瓣填塞。填塞物在膿腔底部擺放滿意后,填塞物上方放置4枚多孔膠管引流,自皮下引出、固定?？p合皮下、皮膚。平臥后胸壁局部加壓紗布填塞,多頭胸帶包扎加壓包扎。術后第2天即給予充分負壓吸引,平均5～7 d后拔除引流管,10～14 d拆線。觀察手術完成情況、術中輸血量以及術后并發(fā)癥。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,術中輸血200～800 mL,平均(350.2±61.4)mL。術后并發(fā)呼吸衰竭2例,并發(fā)心功能衰竭1例,均經(jīng)治療后恢復,所有患者均一次成功,胸廓萎陷滿意,膿腔消失,術后順利拔管?；颊咝g后胸廓及上肢畸形不明顯,取得良好手術效果。

3 討 論

膿胸患者往往體質差,很難耐受創(chuàng)傷大的手術,所以膿腔過大,往往需要分次胸改,給患者造成經(jīng)濟及精神的雙重打擊[2]。傳統(tǒng)胸廓成形術后失去原來的骨性胸廓,術后胸部凹陷明顯,出現(xiàn)嚴重畸形,尤其左側胸改,直接壓迫心臟,明顯影響正常的呼吸、循環(huán)功能[3]。傳統(tǒng)胸廓成形術僅保留肋間肌肉作為填塞物,往往因為填塞物缺乏,膿腔未能完全滅活,由大的膿腔變成小的膿腔,導致手術失敗。

功能性胸廓成形術是指保留肋骨、骨性胸廓形態(tài)無明顯畸形的胸廓成形術。該術式僅將肋骨截成多個小段而不切除,同時保留膿腔外側壁的壁層纖維板及肋骨,填塞物體積明顯增大,對于消滅殘腔,維持胸廓形態(tài)至關重要。且肋間肌不需要分離,僅需要截斷肋骨段,容易徹底止血,術中輸血量明顯減少,大多數(shù)患者能夠耐受手術,不需要分次胸改。功能性胸廓成形術無人為的組織缺損,仍能基本保持原來的骨性胸廓,胸廓形態(tài)接近正常,對呼吸、循環(huán)功能影響不大,且方法簡單、省時、出血少,大大縮短住院時間,是膿胸尤其是一側全膿胸,行胸廓成形術的首選方法[4]。

功能性胸廓成形術的適應證包括:①慢性結核性或化膿性膿胸纖維板剝除剝脫后肺不能完全復張的病例;②慢性膿胸患者胸膜纖維板形成骨化,侵及肺組織,無法行纖維板剝脫術的病人,可直接行本術式;③肺切除術后或全肺切除術后殘腔感染、支氣管殘端瘺,胸腔閉式引流6周以上,估計不能自行愈合的患者[5]。

作者總結功能性胸廓成形術治療肺癌術后膿胸患者的手術體會:①截斷而不切掉肋骨,保持正常胸廓的生理形態(tài),保留骨膜,愈合后胸壁不軟化,胸廓變形輕,患者易于接受,尤其作為心理承受能力弱的肺癌患者更是治療膿胸的首選方法;②肋骨保留,截斷肋骨一定要“夠短”,盡量不要超過2 cm,否則胸壁軟化不滿意,易使手術失敗,這一點對初學者尤其重要;③保留肋骨一定要同時保留肋間血管,避免血管損傷、肌肉壞死而導致手術失敗;④肋骨軟化范圍同傳統(tǒng)胸廓成形術相同,一定要超出膿腔范圍。因此,肺癌術后膿胸尤其全肺切除術后膿胸不多見,但病情急且重,經(jīng)保守治療失敗后行功能性胸廓成形手的療效滿意,值得推廣。

[1] Grau I,Ardanuy C,Calatayud L,et al.Invasive Pneumococ2 cal Disease in Healthy Adults:Increase of Empyema Associat2 ed with the Clonal-Type Sweden(1)-ST306[J].PLoS One,2012,7(8):e42595.

[2] Yu H.Management of pleural effusion,empyema,and lung abscess[J].Semin Intervent Radiol,2011,28(1):75.

[3] 高占清,李鑫宇,宋秀梅,等.14例胸廓成形術患者的護理體會[J].護理實踐與研究,2009,6(10):58.

[4] Molnar T F.Current surgical treatment of thoracic empyema in adults[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,32(3):422.

[5] Botianu P V,Botianu A M.Thoracomyoplasty in the treat2 ment of empyema:current indications,basic principles,and results[J].Pulm Med,2012,2012:418514.