唐 川,王 勇,李志偉

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶,402160;2.重慶醫(yī)科大學(xué)放射醫(yī)學(xué)教研室,重慶,400016)

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)是中老年人的常見病及多發(fā)病,它作為一個(gè)疾病概念在1960年被提出,此后在臨床上逐漸被廣大醫(yī)生所接受。隨著科技的進(jìn)步,經(jīng)顱多普勒、CT血管成像、磁共振血管造影等為腦血管病的無(wú)創(chuàng)檢查提供了新方法,但數(shù)字減影血管造影(DSA)仍是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1],廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)臨床擬診為VBI的患者進(jìn)行了DSA檢查,并分析總結(jié)其血管情況及并發(fā)癥,旨在為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2011年1月—2012年4月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的臨床擬診為VBI的患者72例。入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈,有時(shí)伴惡心嘔吐、走路不穩(wěn)等;②符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)耳鼻喉科檢查出耳源性眩暈,以及經(jīng)頭顱MRI、CT等檢查為出血、腫瘤等腦器質(zhì)性病變的患者;②有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全等其他腦血管造影禁忌者。72例患者中男39例,女33例,年齡34～84歲,中位年齡59歲,病程1 h～10年,中位病程2年;其中伴隨高血壓29例,高脂血癥15例,糖尿病13例。

1.2 方法

常規(guī)消毒、鋪巾后,采用改良的Seldinger動(dòng)脈插管技術(shù)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,分別用豬尾巴導(dǎo)管及椎動(dòng)脈造影管依次作動(dòng)脈弓及弓上各血管頸段及顱內(nèi)段造影。行正側(cè)位照相,動(dòng)態(tài)及靜態(tài)觀察鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管造影情況,并記錄并發(fā)癥情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①正常;②狹窄:狹窄程度按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)法分為輕度狹窄(≤29%)、中度狹窄(30%～69%)、重度狹窄(≥70%);③發(fā)育不良(管腔一致變細(xì),≤正常側(cè)1/3);④非自然扭曲;⑤閉塞。

2 結(jié) 果

2.1 血管情況

對(duì)參加研究的72例VBI患者全部行回顧性研究,中途無(wú)脫落。DSA檢查發(fā)現(xiàn)血管異常33例(45.8%),其中前循環(huán)異常9例(12.5%),后循環(huán)異常17例(23.6%),前后循環(huán)均異常7例(9.7%);腦血管結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常39例(54.2%)。

2.2 單純前循環(huán)血管病變分析

雙側(cè)頸總動(dòng)脈扭曲1例;雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈輕-中度狹窄1例;頸內(nèi)動(dòng)脈:左側(cè)中度狹窄2例,右側(cè)輕度狹窄3例;左側(cè)大腦前動(dòng)脈輕度狹窄1例;右側(cè)頸總動(dòng)脈輕度狹窄1例。

前循環(huán)血管狹窄共9處,其中輕度狹窄6處,中度狹窄3處,重度狹窄0處。引起血管狹窄最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化。病變累及血管:頸內(nèi)動(dòng)脈6例(8.3%);頸總動(dòng)脈2例(2.8%);大腦前動(dòng)脈1例(1.4%)。

2.3 單純后循環(huán)血管病變分析

左鎖骨下動(dòng)脈起始段重度狹窄2例,2例均出現(xiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈反流。單純左側(cè)椎動(dòng)脈病變5例:1例椎動(dòng)脈缺如;1例椎動(dòng)脈扭曲;2例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未匯入基底動(dòng)脈;1例椎動(dòng)脈閉塞。單純右側(cè)椎動(dòng)脈病變4例:2例椎動(dòng)脈扭曲、變細(xì); 1例椎動(dòng)脈開口重度狹窄;1例椎動(dòng)脈起始段輕度狹窄。雙側(cè)椎動(dòng)脈病變6例:1例合并基底動(dòng)脈纖細(xì);2例雙側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì),走形迂曲;2例左側(cè)椎動(dòng)脈起始段扭曲,伴右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì),其中1例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段未匯入基底動(dòng)脈;2例雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。

后循環(huán)血管狹窄共7處,其中輕度狹窄2處,中度狹窄1處,重度狹窄4處。引起血管狹窄最常見的原因也為動(dòng)脈粥樣硬化。病變累及血管:椎動(dòng)脈15例(20.8%),其中1例合并基底動(dòng)脈病變;鎖骨下動(dòng)脈2例(2.8%)。

2.4 前后循環(huán)血管均病變分析

單純血管狹窄2例,狹窄并扭曲3例,狹窄并發(fā)育不良2例;病變累及血管數(shù):2條血管2例(1例為右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈,1例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈);4條血管4例(1例為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈,1例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)大腦前動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈,1例為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈;1例為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈);最多1例患者累及6條血管(左鎖骨下動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈)。

2.5 并發(fā)癥情況

所有行DSA檢查的VBI患者均未出現(xiàn)致殘、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,有1例發(fā)生穿刺處股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,經(jīng)過(guò)局部壓迫處理后未遺留后遺癥。

3 討 論

VBI臨床表現(xiàn)以突然發(fā)生的眩暈為主,或以眩暈為首發(fā)癥狀,發(fā)作時(shí)間往往不超過(guò)幾分鐘,也可在24 h內(nèi)發(fā)生幾次,可持續(xù)數(shù)天,以后也可再發(fā)。關(guān)于VBI的病因有多種觀點(diǎn):①高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素引起的椎基底動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈分支的透明變性;②血流動(dòng)力學(xué)改變;③椎基底動(dòng)脈扭曲、移位;④頸椎病變時(shí)椎基底動(dòng)脈上交感神經(jīng)纖維受刺激致血管痙攣等。本組33例DSA檢查異?；颊叩脑\斷結(jié)果顯示,動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄最為常見,和Costello[3]的觀點(diǎn)一致,與過(guò)去認(rèn)為VBI由椎間盤突出或頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈導(dǎo)致眩暈的觀點(diǎn)不同[4]。本組患者腦血管病危險(xiǎn)因素分析顯示,高血壓和高脂血最常見,其次為糖尿病。

本研究結(jié)果顯示,血管結(jié)構(gòu)異常率為45.8%,與既往研究結(jié)果81.8%[5]、88%[6]相差較大,與韓健等[7]56.5%的結(jié)果相近。分析其原因可能與操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān),因?yàn)檠塥M窄與否的判斷較為主觀,不同醫(yī)生對(duì)于狹窄的認(rèn)識(shí)不一致。

以往認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變與前循環(huán)缺血癥狀有關(guān),而VBI與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的病變密切相關(guān)。但本研究中單純前循環(huán)異常9例(12.5%)?？紤]原因可能為:①前循環(huán)盜血綜合征:頸部動(dòng)脈狹窄或阻塞時(shí),椎動(dòng)脈會(huì)代償向前循環(huán)供血,從而引起本沒(méi)有病變的后循環(huán)出現(xiàn)缺血癥狀;②內(nèi)耳的血液供應(yīng)主要來(lái)自內(nèi)聽動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的頸鼓支亦參與供血。由此可見,VBI不僅僅是后循環(huán)缺血的獨(dú)特癥狀,也與前循環(huán)密切相關(guān)。針對(duì)此類患者,消除前循環(huán)血管病變,對(duì)于癥狀的緩解有顯著意義。

椎動(dòng)脈扭曲,甚至形成環(huán)襻突入鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)是一特殊的現(xiàn)象。引起血管扭曲的原因可能有先天性血管延長(zhǎng)和繼發(fā)血管改變,鄒品飛等[8]研究發(fā)現(xiàn)彈力纖維的薄弱是引起血管延長(zhǎng)和扭曲的主要原因;另外,創(chuàng)傷也可能是造成椎動(dòng)脈扭曲的原因之一。椎動(dòng)脈局部扭曲是由于在頸椎退行性變過(guò)程中椎間隙變窄、椎動(dòng)脈相應(yīng)延長(zhǎng)所致。由于椎動(dòng)脈扭曲,血流前進(jìn)阻力增大,血流緩慢,造成了遠(yuǎn)端椎基底動(dòng)脈的血流灌注能力下降,從而出現(xiàn)后循環(huán)缺血的癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)了2例左鎖骨下動(dòng)脈盜血患者,患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段嚴(yán)重狹窄,左側(cè)椎動(dòng)脈血液反流,故修正診斷為左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。Psillas等[9]使用經(jīng)顱多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的發(fā)生率為1.3%。對(duì)于癥狀反復(fù)、影響日常生活或工作時(shí),可考慮內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架和成形術(shù)等治療措施。在對(duì)其中1例患者行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄處支架植入術(shù)后,患者臨床癥狀明顯改善。

本研究發(fā)現(xiàn)39例(54.2%)VBI患者在行DSA檢查后未發(fā)現(xiàn)腦血管結(jié)構(gòu)異常?？紤]與以下因素有關(guān):①病變的血管為DSA無(wú)法顯示的小分支或終末分支;②引起VBI的原因?yàn)檠墀d攣,而DSA檢查時(shí)血管痙攣已緩解,為可逆性改變。

DSA能很好地顯示病變血管、準(zhǔn)確測(cè)量血管內(nèi)徑,還便于同時(shí)進(jìn)行血管腔內(nèi)支架置入術(shù)。以往認(rèn)為DSA檢查并發(fā)癥多,但本研究無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。Stephen等[10]也發(fā)現(xiàn),對(duì)于有癥狀的VBI患者,行血管造影和支架植入術(shù)后,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,我們認(rèn)為DSA是評(píng)估VBI性眩暈血管病變的安全準(zhǔn)確的檢查手段。

綜上所述,對(duì)于臨床上以后循環(huán)缺血為主要臨床表現(xiàn)的患者,DSA在解析臨床癥狀、修正診斷、確定顱內(nèi)外血管病變部位、了解側(cè)支循環(huán)建立情況、預(yù)測(cè)病情發(fā)展、制訂治療方案等方面有著無(wú)可替代的重要作用,因此,我們建議對(duì)于有條件的患者,應(yīng)作全腦DSA檢查。

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