呂新愿 陜西省永壽縣人民醫(yī)院（永壽 713400）

金匱腎氣丸出于《金匱要略·血痹虛勞篇》，由干地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、桂枝、附子（炮）煉密為丸而成，主虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者。今人以熟地易干地黃（即生地），肉桂易桂枝，并以其作為溫補腎陽之代表方劑，對其君臣亦無定論，但大多以附、桂作主藥論，使本方面目全非，既違《金匱要略》初衷，又使后人莫衷一是，不利于祖國醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)展。筆者以為，本方為腎氣虛弱、膀胱氣化不利而設(shè)，并無溫陽之意，方中干地黃重用八兩為主藥，余七味共為輔佐，合而共奏補腎健脾、益氣化水之功，現(xiàn)舉隅如下。

例1水腫 患者張某，男，48歲?；悸阅I小球腎炎2年余，曾服消炎、利尿等西藥（藥名不祥），療效不佳，就診：腰痛，雙下肢水腫伴酸軟無力，舌淡、苔薄白，脈沉細，查：尿蛋白（＋＋），潛血（－），辨證屬脾腎虧虛，水濕停滯，治宜健脾補腎，宣肺利水，金匱腎氣湯加減：生地30g，山藥、山茱萸各10g，丹皮、茯苓、澤瀉各8g，制附片、桂枝各5g，開水煎服，日1劑，6劑后，雙下肢水腫明顯減輕，尿蛋白（＋），潛血（－），腰痛略減，原方加杜仲10g，續(xù)服8劑，雙下肢水腫消失，腰痛大減，尿蛋白（±），潛血（－）；原方杜仲10g，生黃芪12g，煉密為丸，每服9g，日3次，連服2月，諸證皆除，隨訪半年，無不適感。

例2癃閉 患者夏某，男，72歲。患者半年來小便排出無力，時而點滴不暢，小腹拘急，曾口服中西藥治療數(shù)次，效果時好時差，就診：面色蒼白，腰膝冷痛，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弱，辨證屬腎氣虛弱，氣化不利，治宜補腎氣，利尿：生地30g，山藥、山茱萸、車前子、豬苓各10g，茯苓、澤瀉各8g，制附片、桂枝各5g，荔核15g，日1劑，開水煎服，連服8劑，諸證皆減，唯腰膝冷痛尤在，原方加巴戟天10g，連服8劑，癥狀消失，隨方加減治療月余，隨訪一年未復(fù)發(fā)。

例3尿頻 馮某，女，80歲。小便頻多，夜間尤甚，無不適感，血常規(guī)，尿常規(guī)化驗未見異常，就診：患者神疲，困倦，面色無華，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細，證屬腎氣虛弱，收攝無力，治以補腎益氣，生地30g，山藥、山茱萸、桑蛸各10g，丹皮、茯苓、澤瀉各6g，制附片、桂枝各5g，日1劑，開水煎服，6劑后，患者夜尿次數(shù)減半，精神明顯好轉(zhuǎn)，15劑后，小便次數(shù)如常，隨證加減治療月余，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略》云：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。原方由干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩，煉密為丸而成。方中干地黃“氣味甘寒無毒，主傷中，填骨髓，長肌肉……生者尤良”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），氣寒入足少陰腎經(jīng)，味甘無毒入足太陰脾經(jīng)。葉天士云“地黃味甘以滋脾血，氣寒以益腎氣……以先后二天交接，元氣與谷氣俱納也”。故重用八兩為主藥，以補先后天，使后天得先天之力而旺，先天得后天之助而充。山藥“氣味甘平，無毒，主傷中，補虛贏……補中益氣力，長肌肉，強陰”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。為補肺氣、益脾氣、填精益腎之品。山茱萸氣味酸平，為益精補腎之品，又可稟厥陰少陽木火之氣化，味酸收斂，斂火歸于下焦，火在下謂之少火，少火生氣，故可益補腎氣。茯苓補腎健脾、利水，澤瀉健脾利濕。李時珍曰：“仲景地黃，用茯苓、澤瀉者，乃取其瀉膀胱之邪氣……古人用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥用力，一辟一闔，此乃玄妙”。丹皮“治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火，蓋伏火即陰火也，陰火即相火也，古方惟以此治相火，故仲景腎氣丸用之”。附子雖為大辛大溫之品，而“仲景八味丸用為少陰向?qū)?，其補自是地黃，后世因以為附子為補藥，誤矣，附子走而不守，取其健悍走下之性，以行地黃之滯，可致遠矣”。而桂枝宣通血氣，引導(dǎo)諸藥。諸藥合參，生地大補腎陰以生腎氣為主藥，山藥、山茱萸健脾益腎，茯苓、澤瀉健脾利水，丹皮活血以治相火，桂枝、附子宣通血氣，引藥歸經(jīng)共為輔佐，使腎氣生化有源，膀胱氣化有度，水濕去之有道，諸經(jīng)血氣通利，故治療虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者甚效。

近代教科書及臨床皆以熟地易生地，而量不減，孰不知“熟地滋潤膠粘，反引邪氣斂藏于少陰，而無出路”。而本方所主之證又有“小便不利”之濕邪，若用熟地，必有留邪之患。由此可見，仲景用生地并非只因古時無熟地，況滋腎之品甚眾尚未代之，只因生地脾腎雙補，重用無礙，“生者尤良”之故。今人只知熟地滋陰之功，而不知其留邪之患，若重用之，“以后雖服姜附不熱，服芩連不寒，服參術(shù)不補，服硝黃不下，其故何哉？蓋以熟地之膠粘善著”。

仲景善用桂枝，《金匱要略》論虛損十方，而七方用桂枝，皆取其宣通血氣，引藥歸經(jīng)之意，而非溫下，本方亦如此。而今皆以肉桂易之，原意盡失。徐忠可曰：“近來腎氣丸，十全大補湯俱用肉桂蓋雜溫暖于滋陰藥中故無礙……不知古人用桂枝，取其宣通血氣，為諸藥向?qū)?，即腎氣丸，古亦用枝，其意不在溫下也”。而本方僅用一兩，可知其僅行佐使之力，今人以肉桂易之，其溫下力雖增，而宣通之功盡失，有違原方證治初衷。原方干地黃重用八兩，而附子、桂枝僅用一兩，以微量熱藥入于大劑量滋陰藥中，溫暖之力無以發(fā)揮，可見仲景用附、桂并無溫下之意。就原方主證而言，原方主“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利”，為腎氣虛，膀胱氣化不利，并無腎陽虛之侯，故仲景命之為“腎氣丸”，取其大補腎氣之功，而無溫腎之意。而近代教科書中成藥“金匱腎氣丸”皆以熟地易生地，肉桂易桂枝，以附桂作主藥論，并以其作為溫補腎陽之代表方劑，牽強之極，與原方本意相去甚遠。