肖海濤，李 顯

(1北京市肛腸醫(yī)院，北京 100032;2天津醫(yī)院)

直腸腔內(nèi)超聲是檢查肛門直腸疾病的影像技術(shù)，能清晰顯示肛管直腸周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，具有無創(chuàng)傷、操作簡單、價格低廉的優(yōu)點［1］。2009年5月～2010年2月，我們回顧總結(jié)了87例肛瘺手術(shù)患者的臨床資料，將術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲檢查、直腸指診結(jié)果與術(shù)中診斷進行對比分析，探討直腸腔內(nèi)超聲在肛瘺診斷及分類中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 肛瘺手術(shù)患者87例，其中男53例，女34例;年齡18～72歲，平均48歲。所有患者均為腺源性肛瘺，既往無肛瘺手術(shù)史，無慢性炎癥性腸病，未行肛瘺栓填充或掛線治療。

1.2 檢查方法

1.2.1 直腸腔內(nèi)超聲檢查 術(shù)前采用 LOGIC PRO400超聲儀行直腸腔內(nèi)超聲檢查，探頭頻率7 MHz。檢查前患者排空大便，便秘者給予口服輕瀉劑或用開塞露排便灌腸?；颊呷∽髠?cè)或右側(cè)臥位，下肢屈髖屈膝。將探頭加安全套，套內(nèi)外涂耦合劑。探頭置于肛管下段腔內(nèi)，進行肛管矢狀切面、冠狀切面及斜切面的掃查。觀察內(nèi)括約肌和外括約肌各部、恥骨直腸肌各部及其形態(tài)，同時觀察病變的解剖部位、形態(tài)范圍及方向，有無瘺管及其數(shù)目，內(nèi)口的位置和數(shù)量等，同時觀察病變周圍的血供情況。肛瘺超聲多表現(xiàn)為低回聲的條索狀團塊，邊緣比較清晰。低回聲團塊或混合型團塊通過內(nèi)括約肌中的缺損與肛門相通，該缺損亦位于齒線部，即肛瘺的內(nèi)口所在。詳細(xì)記錄內(nèi)口位置，肛瘺走行，肛瘺與與括約肌關(guān)系，有無肛瘺支管或膿腔，以及慢性支管和慢性膿腔與括約肌的關(guān)系。

1.2.2 直腸指診 患者取左側(cè)臥位，排空大便，通過肛周觸診和直腸指診，確定肛瘺的走行，肛瘺管道與括約肌的關(guān)系，內(nèi)口位置，是否存在支管和慢性膿腔。

1.2.3 手術(shù)方法 所有87例患者均行手術(shù)治療。術(shù)中記錄肛瘺內(nèi)口位置、肛瘺形態(tài)和累及括約肌的范圍，依據(jù)PARKS分類方法對肛瘺進行分類，如果肛瘺存在支管和慢性膿腔，記錄肛瘺支管和慢性膿腔的位置。對括約肌間肛瘺采用肛瘺切開術(shù)，保持切口開放。對于經(jīng)括約肌肛瘺，根據(jù)肛瘺累及括約肌的范圍不同，分別采取肛瘺切開術(shù)或者肛瘺切開掛線術(shù)。括約肌上肛瘺屬于比較少見的肛瘺類型，因為瘺管位置高，采取切開和掛線結(jié)合的方法。所有患者術(shù)后隨訪至切口完全愈合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，一致性檢驗采用配對四格表一致性檢驗，計算Kappa值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例肛瘺手術(shù)患者中，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位置的有85例，有2例術(shù)中不能確定內(nèi)口位置，可能是與內(nèi)口相通的肛瘺管道已經(jīng)閉鎖，無論使用探針或雙氧水均不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，其中有前位內(nèi)口21例、左側(cè)12例、右側(cè)9例、后位43例。術(shù)前直腸指診對肛瘺內(nèi)口在前位、左側(cè)、右側(cè)和后位的判斷準(zhǔn)確率分別為57.1%、66.7%、55.6% 和 76.7%，總準(zhǔn)確率為68.2%(Kappa=0.551);術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺內(nèi)口在前位、左側(cè)、右側(cè)和后位的判斷準(zhǔn)確率分別為76.2%、75.0%、55.6% 和 90.7%，總準(zhǔn)確率為81.2%(Kappa=0.714);直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺內(nèi)口位置判斷的準(zhǔn)確率高于直腸指檢(P＜0.05)。

87例中，術(shù)中診斷括約肌間瘺49例，經(jīng)括約肌瘺35例，括約肌上肛瘺3例。術(shù)前直腸指診對括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺的判斷準(zhǔn)確率分別為 77.6%、71.2%和 0，總準(zhǔn)確率為72.4%(Kappa=0.499);術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲對括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺的判斷準(zhǔn)確率分別為85.7% ，88.6% 和66.7%，總準(zhǔn)確率為86.2%(Kappa=0.731)，二者相比，P＜0.05。術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在肛瘺支管或慢性膿腔者22例，術(shù)前直腸指診僅發(fā)現(xiàn)14例，術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)20例，準(zhǔn)確率分別為63.6%和 90.9%，二者相比，P＜0.05。

3 討論

復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，主要是術(shù)者對肛瘺主管走向分辨不清、內(nèi)口判斷不準(zhǔn)確、支管遺漏，以致不能徹底清除感染病灶［2～4］。如果術(shù)前能夠?qū)Ω丿泝?nèi)口位置、瘺管與括約肌的關(guān)系進行準(zhǔn)確評估，有助于提高手術(shù)成功率［5］。故術(shù)前對復(fù)雜性肛瘺進行定位、定量診斷具有重要意義。

直腸腔內(nèi)超聲檢查能根據(jù)肛瘺瘺道與正常組織超聲顯像的不同，準(zhǔn)確判斷肛瘺的主管位置及走向、支管個數(shù)和分布，同時能較準(zhǔn)確地判斷內(nèi)口位置，更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)，特別是三維超聲的應(yīng)用，使病灶顯示立體化，層次更清晰，極大地提高了一次手術(shù)治愈率，縮短了療程［6～8］。

對于肛瘺內(nèi)口的判斷，無論是直腸腔內(nèi)超聲還是直腸指診，均有著很高的敏感性，通過對肛瘺外口注入雙氧水，可提高對內(nèi)口判斷的準(zhǔn)確性［9～13］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前直腸指診和直腸腔內(nèi)超聲對肛瘺內(nèi)口位置判斷總準(zhǔn)確率為分別為68.2%和81.2%，提示多數(shù)手術(shù)患者可以通過術(shù)前直腸指診或者直腸腔內(nèi)超聲初步判斷內(nèi)口位置，但由于直腸指診判斷的準(zhǔn)確性顯著低于術(shù)中診斷，而直腸內(nèi)超聲與術(shù)中診斷無明顯差別，說明直腸腔內(nèi)超聲對于肛瘺內(nèi)口位置的判斷更可靠。

肛瘺的分類方法很多，但PARKS分類法是目前最常用的，因為其能夠很好的指導(dǎo)臨床手術(shù)［14］。對于低位肛瘺，可通過瘺管切開或切除的方法治愈;而高位肛瘺的治療比較復(fù)雜，為保護肛門括約肌功能，往往需要采用瘺管切開和掛線結(jié)合，或需要分次手術(shù)完成。所以如果術(shù)前能對肛瘺進行準(zhǔn)確分類，可大大提高手術(shù)的成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前直腸指診對肛瘺分類的判斷總準(zhǔn)確率為72.4%;術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲的總準(zhǔn)確率為86.2%，后者優(yōu)于前者。術(shù)前直腸指診可能由于患者緊張、疼痛不能對肛瘺進行準(zhǔn)確評估，而直腸腔內(nèi)超聲敏感性要明顯優(yōu)于直腸指診，與術(shù)中診斷有著很高的一致性。

肛瘺的形態(tài)各異，少部分肛瘺走形彎曲，存在分支，如果這些分支管道不做處理，則會導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者肛門反復(fù)疼痛。本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前直腸指診很難發(fā)現(xiàn)肛瘺支管，所有存在支管或慢性膿腔的22例手術(shù)患者，通過直腸指診正確診斷的僅有14例。而直腸腔內(nèi)超聲則能夠敏感地發(fā)現(xiàn)肛瘺支管，雖然存在一定的誤判，但在絕大多數(shù)情況下能夠給手術(shù)醫(yī)生很好的提示，有利于指導(dǎo)手術(shù)［15］。

總之，肛瘺的形態(tài)和表現(xiàn)多樣，治療方法也各不相同。我們認(rèn)為，直腸腔內(nèi)超生能在術(shù)前對肛瘺位置及分類進行準(zhǔn)確的判斷，與術(shù)中診斷符合率高，優(yōu)于單純直腸指診。

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