楊曉煜，王 琰，劉乃嘉

(1鄭州大學第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052;2鄭州大學)

2004年1月～2009年1月，本研究對32例老年初治急性髓性白血病(AML)患者分別采用CAG預激方案與常規(guī)方案進行治療，并比較療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例AML患者均符合AML的診斷標準［1］，均為初治。其中男20例，女12例，年齡60～72歲，平均64歲。隨機分為CAG預激方案治療組(治療組)和常規(guī)化療組(對照組)各16例。治療組中WBC＜4.0×109/L者9例，Hb＜100 g/L者15例，PLT＜100×109/L者14例，治療前骨髓增生減低3例;對照組中WBC＜4.0×109/L者6例，Hb＜100 g/L者15例，PLT＜100×109/L者13例，治療前骨髓增生減低2例。所有患者經(jīng)心電圖、B超、X線及生化檢查，排除嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常。

1.2 治療方法 CAG預激方案:粒細胞集落刺激因子(G-CSF)200 μg/(m2·d)皮下注射，第 1 ～14天;阿糖胞苷(Ara-C)10 mg/m2皮下注射，1次/12 h，第l～14天;阿克拉霉素(ACR)10 mg/d靜滴，第1～4天。當 WBC＞20×109/L時，暫時不用 GCSF，待降至1.0×109/L后再用。間歇14 d進行第2個療程，2個療程后骨髓白血病細胞比例下降＜50%者視為無效。對照組方案:①柔紅霉素(DNR)+Ara-C方案(DA方案):DNR 45 mg/(m2·d)靜滴，第1～3天;Ara-C 100 mg/(m2·d)靜注，1次/12 h，第1～7天。②高三尖杉酯堿(HHT)+Ara-C方案(HA方案):HHT 2 mg/(m2·d)靜滴，第1～7天;Ara-C 100 mg/(m2·d)，1 次/12 h，第1～7 天。兩組均誘導緩解后序貫給予HA、TA、DA、MA、AA、去甲氧柔紅霉素(IDA)等方案進行鞏固強化治療。化療期間嚴格無菌操作;保持口腔衛(wèi)生;加強營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡;在骨髓抑制期，如Hb＜80 g/L或PLT＜20×109/L，給予成分輸血;積極處理各系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3 觀察指標及療效評價 治療前后定期檢測肝、腎、心、肺功能，嚴密觀察胃腸道反應、體溫、皮膚黏膜、脫發(fā)和感染情況等。所有病例在療程中隔日檢查血常規(guī)，療程結束后12 d予以骨髓形態(tài)學檢查。按照《血液病診斷和療效標準》［1］評價療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)及未緩解(NR)，以CR和PR計為有效。不良反應按照WHO抗癌藥物毒性(0～Ⅳ級)分級標準進行評定［1］。

1.4 預后分析 采集骨髓按常規(guī)方法制備染色體標本，R顯帶。根據(jù)《國際人類細胞遺傳學國際命名(ISCN)》進行核型分析，參考美國西南腫瘤協(xié)作組(SWOG)標準［2］，分為預后良好、中等、差。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗、t檢驗，無病生存率(DFS)采用頻數(shù)表法計算。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組16例中CR 9例，PR 4例，NR 3例，總有效率為81.3%，無治療相關死亡病例;對照組分別為4、4、8例和50.0%、2例;兩組總有效率及治療相關死亡數(shù)比較，P均＜0.05。治療組預后良好者5例，其中CR 4例，3年DFS為3例，均高于對照組的2、2例(P均＜0.05);治療組預后中等者8例，其中CR 4例，3年DFS為2例，對照組預后中等者7例，其中CR 2例，3年DFS為2例，兩組CR比較，P＜0.05;兩組預后差者均為3例，其中治療組CR 1例，3年DFS為0例，對照組CR和3年DFS均為0例。治療組僅1例出現(xiàn)心臟毒性反應，對照組有5例;對照組合并感染15例，ANC＜0.5×109/L共13例，持續(xù)時間為(14.0±6.7)d，PLT ＜20×109/L 共14例，持續(xù)時間為(15.0±6.2)d，治療組分別為11例、9 例、(7.0 ±2.1)d、10 例、(9.0 ±2.8)d，兩組相比，P均 ＜0.01。

3 討論

目前對于老年AML治療的最佳方案尚無一致意見，DA、HA、TA等方案仍是常用于AML誘導緩解的方案。老年白血病患者中有相當一部分存在骨髓增生減低，耐藥率較高，常規(guī)化療療效差，緩解率低［3］。Yamada等采用CAG方案治療難治、復發(fā)性AML，獲得了83%的 CR 率［4］，為老年 AML提供了新的治療方案［5］。國內(nèi)學者對16例難治復發(fā)性AML用CAG方案治療，CR率為37.5%，總有效率81.3%［6］。本研究治療組采用CAG預激方案，療效較好，CR率達到56.2%，總有效率達到81.3%，明顯優(yōu)于常規(guī)化療的對照組的25.0%、50.0%。

在化療不良反應方面，32例老年患者共并發(fā)感染26例，占81.2%，顯示老年白血病高感染發(fā)生率的臨床特點。這與老年人器官功能衰退及骨髓再生能力低下，對體內(nèi)藥物分布、代謝、清除能力下降有關，表明強烈化療或常規(guī)化療方案治療老年AML總體療效差。與常規(guī)化療方案相比，CAG方案的特點是用G-CSF能將G0期白血病細胞動員至S期，并有效增加作用于S期特異性藥物Ara-C的促白血病細胞凋亡作用及分化作用;ACR易穿過細胞膜，進入細胞并維持較高濃度，對于多藥耐藥的細胞有效，同時應用 G-CSF也可提高其治療作用［7～9］;而且，G-CSF可加速化療后中性粒細胞的恢復，縮短粒缺期，減少嚴重感染的發(fā)生。本研究中治療組并發(fā)感染11例，中性粒細胞缺乏、血小板減少發(fā)生情況及持續(xù)時間多為Ⅰ～Ⅱ級，對照組分別為15例、Ⅲ～Ⅳ級。表明CAG預激方案不良反應較常規(guī)化療輕。

本研究對老年AML患者的染色體核型分組與預后因素進行了分析，結果表明有不利核型是預后不良的重要因素。本研究結果顯示，核型分組好的患者均有較高的CR及3年DFS率，且治療組明顯優(yōu)于對照組。兩組患者中核型分組差者均無3年DFS者。兩種治療方案3年DFS與病例數(shù)較少相關，統(tǒng)計學意義仍需探討。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)CAG預激方案治療老年初治AML患者與傳統(tǒng)常規(guī)化療相比，可明顯提高治療的完全緩解率及總有效率，減少了粒細胞缺乏恢復時間及合并感染率，增加了幼稚細胞對化療藥物的敏感性，具有化療有效率高、強度溫和、敏感性好、不良反應小的特點，可減少早期化療相關死亡率，提高患者的生存率。因此，對于G-CSF敏感、低增生性及骨髓增生異常綜合征轉化而來的老年AML或不能耐受強烈常規(guī)化療者，推薦使用CAG預激方案。

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