(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南 250014)

目前腰椎退行性變發(fā)病日趨年輕化，以往對(duì)于青壯年腰椎間盤(pán)突出患者采用傳統(tǒng)單側(cè)神經(jīng)根減壓椎體間植骨融合(PLIF)手術(shù)治療，部分患者殘留頑固性腰背部疼痛，影響臨床療效［1］。2009年5月～2010年8月，我們對(duì)11例青壯年單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者采用可逐級(jí)擴(kuò)張通道系統(tǒng)(X-Tube)行單側(cè)PLIF內(nèi)固定術(shù)，近期療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11例，男4例，女7例。年齡23～39歲。其中L4～5椎間盤(pán)突出6例，L5～S1椎間盤(pán)突出5例?；颊呔鶠閱喂?jié)段的椎間盤(pán)突出癥的患者。臨床表現(xiàn)為不同程度的腰背痛和單側(cè)下肢根性癥狀，經(jīng)常規(guī)保守治療3個(gè)月無(wú)效。術(shù)前視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)為(6.7±1.8)分，功能障礙指數(shù)(ODI)［2］評(píng)分為(44.3 ±6.7)分。術(shù)前均常規(guī)行腰椎X線、CT和MRI檢查，排除腰椎其他疾病。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，俯臥位，經(jīng)X-tube行PLIF內(nèi)固定術(shù)。C臂X線透視下確定并標(biāo)記腰椎病變節(jié)段椎間隙及病變側(cè)上、下椎弓根位置。于病椎間隙上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即中線旁2.5～3 cm處健側(cè)做2.5～3 cm縱行皮膚切口，剪開(kāi)胸腰筋膜。鈍性分離骶脊肌，導(dǎo)針?lè)胖迷谇锌谥醒?，沿?dǎo)針逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠埽饾u分開(kāi)肌肉纖維。選擇適宜深度的可擴(kuò)張?zhí)坠苤萌胄g(shù)區(qū)，置入25 mm的 XTube，擴(kuò)張工作套管，來(lái)回傾斜移動(dòng)使Tube邊緣與上、下兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平齊，工作套管中央位于椎板間隙，游離臂將Tube鎖定在手術(shù)床上。電刀剝離清理殘留于術(shù)區(qū)內(nèi)的軟組織，雙極電凝充分止血，充分顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。常規(guī)人字嵴定點(diǎn)開(kāi)口，擴(kuò)口后置入短尾定位導(dǎo)針。C臂X線透視確定定位針位置后擰入椎弓根螺釘放棒后固定?；紓?cè)同法充分顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。常規(guī)人字嵴定點(diǎn)開(kāi)口、擴(kuò)口后置入短尾定位導(dǎo)針。C臂X線透視確定定位針位置，拔出導(dǎo)針并用骨蠟填塞開(kāi)口處止血并標(biāo)記。于患側(cè)切除上一錐體的下關(guān)節(jié)突，椎板咬骨鉗咬除病變節(jié)段上、下部分椎板及少量上關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，充分減壓患側(cè)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，辨認(rèn)患側(cè)神經(jīng)根。將健側(cè)固定的釘棒系統(tǒng)適當(dāng)撐開(kāi)，于患側(cè)用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜牽向中線，采用髓核鉗及刮刀常規(guī)充分處理髓核及椎體軟骨終板，保留終板的骨質(zhì)。將咬除的椎板及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)修剪成碎粒后通過(guò)注射器植入椎間隙前方6 mL左右并夯實(shí)，再斜向插入大小及高度適宜的充填自體骨(取自咬除的椎板及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì))碎屑的長(zhǎng)方形椎間融合器，使融合器后緣位于椎體后緣前方2～4 mm。于患側(cè)已標(biāo)記的椎弓根入口放置釘棒，將健側(cè)釘棒松開(kāi)后擰緊雙側(cè)釘棒系統(tǒng)并給予適當(dāng)加壓。充分沖洗切口后，取出擴(kuò)張工作套管，患側(cè)根據(jù)出血情況留置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h拔除引流管，X線檢查內(nèi)固定位置滿意，固定可靠后，根據(jù)患者情況于術(shù)后1～2 d佩戴硬質(zhì)腰圍或支具下床活動(dòng)，術(shù)后12周內(nèi)需戴腰圍保護(hù)，避免大幅度腰部屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時(shí)間?；颊咝g(shù)后門(mén)診定期復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片。按照VAS評(píng)價(jià)腰椎疼痛情況，ODI功能障礙評(píng)分評(píng)定腰椎功能。Bndwell法評(píng)價(jià)腰椎融合情況，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí):腰椎完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ級(jí):融合間隙無(wú)變化，未完全重建但無(wú)透明帶出現(xiàn);Ⅲ級(jí):融合間隙無(wú)變化但出現(xiàn)透明帶;Ⅳ級(jí):沒(méi)有融合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為145～170 min，平均150 min;術(shù)中出血80～140 mL，平均100 mL。術(shù)后引流量為60～120 mL，平均87.6 mL?；颊呦碌貢r(shí)間為術(shù)后1～2 d。術(shù)后隨訪9～12個(gè)月。術(shù)后5 d及3、9 個(gè)月 VAS分別為(3.4 ±0.6)、(2.1 ±0.9)、(1.3 ±0.4)分，與術(shù)前比較，P均 ＜0.01。術(shù)后3、9個(gè)月 ODI功能障礙評(píng)分分別為(19.1 ±0.9)、(15.3±0.4)分，P均＜0.05。術(shù)后9個(gè)月腰椎融合程度:Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)5例。

3 討論

腰椎術(shù)后的功能恢復(fù)是青壯年腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療目的。傳統(tǒng)PLIF需要切除椎體的大部椎板、棘突、棘上及棘間韌帶，破壞了脊柱后柱骨—韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，術(shù)后增生的瘢痕組織可造成硬脊膜粘連和新的脊髓壓迫癥狀，術(shù)后腰痛的發(fā)生率顯著增加，這些都直接影響了患者術(shù)后的功能恢復(fù)。經(jīng)X-Tube行PLIF內(nèi)固定是在通道系統(tǒng)的幫助下經(jīng)后側(cè)旁正中骶棘肌肌間隙入路，避免了后路正中切口對(duì)骶棘肌止點(diǎn)的剝離，減輕了對(duì)肌肉的損傷。有學(xué)者［3］采用 Sextant系統(tǒng)內(nèi)窺鏡下行 PLIF，取得了良好的臨床療效。應(yīng)用管狀牽開(kāi)器和經(jīng)皮螺釘置入可明顯減少椎旁肌的剝離［4］，有學(xué)者研究認(rèn)為，內(nèi)鏡下行PLIF較開(kāi)放PLIF的臨床效果近似［5］，這為應(yīng)用X-Tube行PLIF內(nèi)固定治療青壯年椎間盤(pán)突出癥提供了理論基礎(chǔ)。

經(jīng)X-Tube行PLIF內(nèi)固定術(shù)中出血少、組織損傷小、術(shù)后引流量少，患者術(shù)后可早期活動(dòng)，住院時(shí)間短，功能恢復(fù)快。國(guó)外學(xué)者曾采用經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)治療腰椎間盤(pán)突出癥，其雖然避免了PLIF術(shù)中對(duì)神經(jīng)根和脊髓的牽拉，并保留了脊柱后方骨—韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，但由于入路的限制不能給予中央椎管充分減壓，上位神經(jīng)根損傷是其主要風(fēng)險(xiǎn)［6］。經(jīng) X-Tube所采用的入路介于 PLIF與TLIF之間，對(duì)于L2～S1節(jié)段單節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者均可適用。術(shù)中需切除單側(cè)下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突和一側(cè)上下椎板的一部分，給椎管和神經(jīng)根管進(jìn)行充分減壓，采用椎體融合術(shù)并以雙側(cè)椎弓根螺釘固定以保證椎體間的穩(wěn)定、促進(jìn)椎體間融合［7］。也有學(xué)者認(rèn)為［8］，單側(cè)植入融合器及椎弓根螺釘固定比雙側(cè)植入明顯減少了手術(shù)操作時(shí)間、出血量和感染的發(fā)生率率，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)快，但筆者認(rèn)為，雙側(cè)椎弓根螺釘固定不會(huì)增加太多手術(shù)時(shí)間，且穩(wěn)定性較單側(cè)為高，為椎體間的骨性融合提供了更堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本組患者術(shù)中出血少，術(shù)后引流量小，術(shù)后5 d、3、9個(gè)月VAS均優(yōu)于術(shù)前，ODI功能障礙評(píng)分較術(shù)前明顯改善，術(shù)后9個(gè)月腰椎融合程度為Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)5例，療效較好，與相關(guān)研究［9］一致。

所以，我們認(rèn)為，經(jīng)X-Tube PLIF內(nèi)固定術(shù)治療青壯年單節(jié)段的椎間盤(pán)突出癥，術(shù)中出血少、組織損傷小、患者住院時(shí)間短、功能恢復(fù)快，療效確切。但由于該術(shù)式對(duì)器械及術(shù)者操作要求較高，其適應(yīng)證選擇應(yīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎［10］。

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