趙時(shí)梅 史 林 羅 宇

甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTM)是指直徑≤1 cm的乳頭狀癌，由于體積小，發(fā)病隱匿，且常與甲狀腺其他病變并存，臨床上極易漏診、誤診?，F(xiàn)對(duì)我校附屬甲狀腺專科醫(yī)院4年來行手術(shù)治療的PTM病例資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在加深對(duì)其臨床及病理特征的認(rèn)識(shí)，減少臨床漏診、誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我校附屬甲狀腺?？漆t(yī)院2008年1月至2011年8月手術(shù)切除的甲狀腺標(biāo)本1725例，進(jìn)行研究。術(shù)前診斷為甲狀腺癌者不納入研究對(duì)象。

1.2 方法

手術(shù)切除標(biāo)本循上極至下極依次連續(xù)間隔0.2～0.3 cm平行剖開，仔細(xì)觀察病變情況，對(duì)灰白色、纖維瘢痕樣結(jié)節(jié)和觸摸到的小結(jié)節(jié)均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織(鈣化灶脫鈣)，進(jìn)行常規(guī)石蠟制片。標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定、酒精脫水，二甲苯透明、石蠟包埋，連續(xù)切片，每片厚3～4μm、HE染色，顯微鏡觀察。對(duì)檢出的微小癌灶進(jìn)行詳細(xì)觀察，并記錄其病理特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

按照WHO(2004)標(biāo)準(zhǔn)，1725例甲狀腺病變中，診斷甲狀腺癌78例，其中乳頭狀微小癌13例，占同期甲狀腺癌的16.7%，同期甲狀腺病變的0.75%。13例乳頭狀微小癌中，男性1例，年齡60歲;女性12例，年齡24～57歲，中位年齡46歲。病程1周～15年不等。13例中5例同時(shí)并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲亢(38.5%)，4 例伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(30.8%)，4 例伴發(fā)甲亢(30.8%);無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;均以頸前腫物就診。

2.2 病理檢查

巨檢:大多數(shù)標(biāo)本呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，部分有被膜。切面灰紅，夾雜灰白色纖維樣區(qū)。病灶呈灰白、灰黃色，質(zhì)硬，邊界不清，直徑0.3 ～0.8 cm，均為單發(fā)(病灶大小用直尺測(cè)量，同時(shí)輔以顯微鏡下估測(cè))。鏡檢:鏡下呈典型的乳頭狀癌組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)特征，腫瘤的基本結(jié)構(gòu)為有纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu)，乳頭細(xì)長(zhǎng)或短鈍，長(zhǎng)者具有復(fù)雜的分支，乳頭多為2～3級(jí)或多極分支乳頭，細(xì)胞分化好。13例核均呈毛玻璃樣改變，5例核內(nèi)見假包涵體，10例核重疊并有核溝，僅有1例出現(xiàn)砂礫體，分布在乳頭間質(zhì)及癌組織的纖維間質(zhì)內(nèi)。全部病例均有纖維間質(zhì)反應(yīng)，2例可見核分裂象;未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)癌栓。

3 討論

PTM是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)中最常見的變異型，腫瘤直徑≤1 cm，多發(fā)于原有甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上，臨床上容易漏診。≤1 cm的病灶是否能被檢出，一是取決于腫瘤的部位，二取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，三有賴于先進(jìn)的儀器設(shè)備。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界各地 PTM 的發(fā)現(xiàn)率 3% ～35.6%不等［1］。本組1725例手術(shù)切除甲狀腺病變中，共檢出乳頭狀微小癌13例，占同期甲狀腺病變的0.75%，比其他地區(qū)檢出率低［2，3］，可能有區(qū)域差異原因。有報(bào)道［4］PTM 的發(fā)生與性別激素的水平可能存在一定關(guān)系。法國(guó)報(bào)道1978～2001年甲狀腺癌是女性增幅最大的惡性腫瘤之一［5］，天津市1981～2001年的資料統(tǒng)計(jì)顯示了相似的趨勢(shì)［6］，學(xué)者羅華友等［7］報(bào)道32例甲狀腺微小癌中有29例是女性。本組13例PTM中僅1例是男性，性別差異顯著，結(jié)果與上述報(bào)道相似。究其原因可能是生活水平提高導(dǎo)致肥胖以及其它相關(guān)疾病高發(fā)致使女性激素水平發(fā)生變化，雌激素通過受體直接作用于甲狀腺組織或調(diào)節(jié)垂體的促甲狀腺激素分泌而作用于甲狀腺組織，使甲狀腺反復(fù)增生復(fù)舊，久之發(fā)生癌變。

PTM發(fā)病很隱匿，往往有很長(zhǎng)的病史，常與其他甲狀腺疾病共存。本組病例患者均以頸前腫物就醫(yī)，病程1周～15年不等，其中5例同時(shí)并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲亢(38.5%)，4例伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(30.8%)，4例伴發(fā)甲亢(30.8%)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并PTM可能是由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，甲狀腺濾泡上皮長(zhǎng)期反復(fù)增生復(fù)舊引起上皮細(xì)胞發(fā)生瘤性轉(zhuǎn)化所致，而甲亢合并PTM的原因有待進(jìn)一步探討。有統(tǒng)計(jì)表明長(zhǎng)年存在的實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)者發(fā)展成PTM達(dá)30%以上［8］，所以對(duì)于頸前腫大的患者一定要追蹤觀察，特別是青壯年女性，疑有惡性者，應(yīng)立即手術(shù)。

PTM病理診斷并不困難，其具有典型的甲狀腺乳頭狀癌的基本結(jié)構(gòu)。乳頭結(jié)構(gòu):乳頭細(xì)長(zhǎng)，呈復(fù)雜分支狀。有些乳頭細(xì)而直，平行排列;有些乳頭短而粗。乳頭中央有疏松結(jié)締組織和大小不一薄壁血管。細(xì)胞特征:細(xì)胞核大，染色質(zhì)稀疏，呈毛玻璃樣，核仁不明顯，核膜增厚，細(xì)胞核重疊，出現(xiàn)核內(nèi)包涵體和核溝。間質(zhì):纖維化，可出現(xiàn)砂礫體。PTM的診斷雖不困難，但由于病灶較小，臨床無特異性癥狀和體征，常與甲狀腺其他疾病并存，因此取材時(shí)要特別注意:應(yīng)將標(biāo)本循上極至下極依次連續(xù)間隔0.2～0.3 cm平行剖開，仔細(xì)觀察病變情況，對(duì)灰白色、纖維瘢痕樣結(jié)節(jié)和觸摸到的小結(jié)節(jié)均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織(鈣化灶脫鈣后取材)，有包膜的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)在包膜處盡量多取材，尤其是表面粗糙或與周圍組織有粘連處。另外因腫塊體積較小，修片時(shí)要特別注意不能過度修片，而且要做連續(xù)切片。

PTM的治療，部分學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)PTM處于亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成為顯性癌，因此認(rèn)為無轉(zhuǎn)移的微小癌可以不施行任何治療［9］;另有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺微小癌并非都趨向于終身不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，應(yīng)積極手術(shù)治療，全甲狀腺切除效果好［10］。本組資料無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例。但由于本組資料為回顧性研究，病例數(shù)較少，且缺乏非手術(shù)治療患者的資料作為對(duì)比，因此推薦積極手術(shù)治療的證據(jù)不足。PTM的標(biāo)準(zhǔn)治療有待于大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行臨床研究。

綜上所述，PTM發(fā)病隱匿，常與其他甲狀腺疾病共存，對(duì)甲狀腺腫大的患者要追蹤觀察。病理醫(yī)師對(duì)甲狀腺標(biāo)本取材常規(guī)行書頁狀取材，連續(xù)切片，可提高PTM的檢出率。

［1］ 劉少華，程明康，苑志新.甲狀腺微小乳頭狀癌27例臨床病理分析〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)雜志，2009，13(10):1468.

［2］ 李日煥，梁兆煜，江 浩，等.甲狀腺微小乳頭狀癌19例臨床病理分析〔J〕.診斷病理學(xué)雜志，2004，11(5):326.

［3］ 郭 梅，楊海軍，張靜芳，等.72例甲狀腺乳頭狀微小癌臨床病理分析〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志，2011，26(6):622.

［4］ 張?jiān)虑?，郭文斌，孫寶臣.甲狀腺微小乳頭狀癌的治療探討〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(5):97.

［5］ Remontet L，Esteve J，Bouvier AM.Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000〔J〕.Rev Epidemiol Sante Publique，2003，51(1):3.

［6］ 錢碧云，陳可欣，何 敏，等.天津市區(qū)甲狀腺癌流行狀況調(diào)查〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(4):218.

［7］ 羅華友，鐘 鳴，田 珩，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌32例臨床分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2011，26(6):606.

［8］ 周德韶，禚守榮.甲狀腺微小癌臨床分析〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(4):250.

［9］ Ito Y，Tomoda C，Urumo T，et al.Papillary microcarcinoma of the thyroid:How should it betreated〔J〕.World JSurg，2004，28(11):1115.

［10］ Castro MR，Gharib H.Continuing controversies in themanagement of thyroid nodules〔J〕.Ann Intern Med，2005，142(11):926.