莫春連 何 沙 盧永剛

皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6% ～42%［1］。皮下積液不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)直接影響術(shù)后的綜合治療。我院2005年1月～2011年10月對(duì)80例患者行乳腺癌改良根治術(shù)，現(xiàn)對(duì)皮下積液的防治情況回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女性78例，男性2例，年齡32～70歲，平均47歲，均為單側(cè)乳腺癌。按UICC臨床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期58例，Ⅲa期12例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌68例，浸潤(rùn)性小葉癌8例，乳頭狀癌4例。合并貧血8例，糖尿病9例，高血壓12例，肝功能異常4例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤的部位選擇橫行或縱行梭形切口，皮瓣游離范圍上至鎖骨下緣，向內(nèi)達(dá)胸骨緣，向下至腹直肌上緣，向外至背闊肌前緣。皮瓣厚度0.3～0.8 cm，全部采用電刀游離。將連同皮下脂肪的全部乳腺及胸大肌筋膜自上而下，由內(nèi)往外整塊分離達(dá)腋窩，腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)用電刀銳性分離，結(jié)扎較明顯的淋巴管。術(shù)中合理應(yīng)用乳腺淋巴回流規(guī)律與腫瘤外科學(xué)連續(xù)整塊切除原則［2］，依次處理腋尖組、中央組、肩胛下組、外側(cè)組淋巴組織并連續(xù)整塊切除。

1.3 引流方法

采用單管負(fù)壓引流57例，即引流管放于腋窩側(cè)，于腋中線低位戳孔穿出。采用環(huán)狀負(fù)壓引流23例，共2根引流管，1根位于腋窩側(cè)，另1根由輸液管制成環(huán)狀多孔引流管，沿鎖骨下緣、胸骨緣、腹直肌上緣呈環(huán)狀，自腋窩引流管的側(cè)孔置入腋窩引流管內(nèi)引出。術(shù)后采用封閉式持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓器每日更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換時(shí)用止血鉗夾閉引流管，連接完好后松開止血鉗。經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢。環(huán)狀引流管3～4日拔除，腋下引流管1周左右，引流液少于20 ml/d時(shí)拔除。

2 結(jié)果

本組80例患者中，出現(xiàn)皮下積液13例，其中10例是采用單管負(fù)壓引流，3例是環(huán)狀負(fù)壓引流。9例皮下積液經(jīng)過(guò)反復(fù)穿刺抽液，加壓包扎治療，2周內(nèi)皮下積液消失;4例積液較重，均為單管負(fù)壓引流患者，2例經(jīng)過(guò)調(diào)整引流管位置，加壓包扎治愈;2例于積液低位重新置管、負(fù)壓引流、加壓包扎治愈。無(wú)復(fù)發(fā)病例，不影響術(shù)后綜合治療。

3 討論

3.1 皮下積液的主要原因

①乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，以及電凝止血不徹底，術(shù)后滲出多，增加了皮下積液量。②淋巴管漏:上肢淋巴液經(jīng)腋窩回流入上腔靜脈，清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，這些切斷的淋巴管結(jié)扎、電凝處理不徹底會(huì)形成淋巴漏，造成皮下積液;乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過(guò)胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行，乳腺下半部與同側(cè)腹壁上淋巴管有廣泛吻合，術(shù)中切斷這些淋巴管易造成皮下積液［3］。③術(shù)后胸壁包扎不均勻，存在局部間隙，胸帶包扎加壓不適度，未起到加壓作用，造成皮瓣與胸壁間未形成有效粘連。④引流不通暢:引流管放置不當(dāng)或引流管過(guò)細(xì)、過(guò)軟，或管壁受壓、血塊阻塞等，或引流管拔除過(guò)早，未達(dá)到充分引流。⑤術(shù)后過(guò)早、過(guò)大幅度肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，皮瓣與創(chuàng)面產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)面滲液增多。Jain等［4］認(rèn)為皮瓣與胸壁間相對(duì)移動(dòng)，造成皮膚撕脫，影響血液循環(huán)的建立。⑥皮瓣血運(yùn)不良:皮瓣張力過(guò)大、皮瓣游離太薄，傷及真皮層血管網(wǎng);電刀使用不當(dāng)會(huì)破壞皮瓣中血管網(wǎng)，影響皮瓣血供，造成脂肪液化、壞死等，易引起皮瓣壞死、積液等。⑦術(shù)后感染造成炎癥滲液增多。⑧基礎(chǔ)性疾病如貧血、低蛋白血癥、肝功能異常導(dǎo)致凝血功能低下、糖尿病、高血壓病等均是引起皮下積液的原因。本組13例患者出現(xiàn)皮下積液，多為單管負(fù)壓引流者，其中環(huán)狀負(fù)壓引流者僅3例，積液均較輕微，故我們認(rèn)為本組引起皮下積液的原因?yàn)橐鞑粫常捎铆h(huán)狀負(fù)壓引流可防止或減少皮下積液。

3.2 皮下積液的預(yù)防

導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后皮下積液的原因是多方面的，故我們要做好綜合預(yù)防工作。我們的體會(huì)是:①術(shù)前預(yù)防。術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，如糾正貧血、低蛋白血癥、改善肝功能、控制血糖、血壓等。本組貧血患者術(shù)前經(jīng)輸血，Hb達(dá)90 g/L以上，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，高血壓患者血壓控制在 180/100 mmHg以下，有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，降低皮下積液的發(fā)生率。②術(shù)中預(yù)防:皮瓣設(shè)計(jì)要合理，皮瓣分離的范圍過(guò)大，皮瓣下脂肪厚薄不均等會(huì)使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣血供，可造成皮下積液［5］。術(shù)中盡可能使用電切游離皮瓣，減少電凝，防止電凝所致脂肪液化及破壞真皮內(nèi)血管網(wǎng)，皮瓣厚薄要均勻，較大的血管要結(jié)扎止血。清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，要電刀銳性分離，使微小淋巴管閉合，減少淋巴漏，對(duì)可疑淋巴管要結(jié)扎，因淋巴管壁薄，收縮性差，只用電凝易造成淋巴漏［6］;不要用手直接剝離，防止撕裂淋巴管，造成淋巴漏，縫合皮瓣前要反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)面要徹底止血。引流不暢也是術(shù)后皮下積液的主要原因，因此充分、合理、有效的引流至關(guān)重要。對(duì)于肥胖、有基礎(chǔ)疾病的患者，我們采用環(huán)狀負(fù)壓引流，本組23例;術(shù)后胸壁、腋下要均勻放棉墊加壓包扎。本組患者均嚴(yán)格按乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣游離范圍，不擴(kuò)大創(chuàng)面，皮瓣厚度均勻，0.3～0.8 cm，腋窩淋巴結(jié)清掃用電刀銳性分離，切斷的索狀物均予結(jié)扎。③術(shù)后保持持續(xù)負(fù)壓引流。臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)負(fù)壓器的引流液達(dá)到50%時(shí)負(fù)壓才會(huì)下降，能有效的維持負(fù)壓狀態(tài)，使皮瓣和胸壁之間間隙縮小到最小程度［7］。經(jīng)常擠壓引流管，促進(jìn)積氣、積液排出，確保引流管通暢。更換負(fù)壓器時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換時(shí)要夾閉引流管，防止負(fù)壓消失、皮瓣漂浮，產(chǎn)生皮下積液。術(shù)后3～4天拔除環(huán)狀引流管，術(shù)后1周左右待引流液＜20 m l/d時(shí)拔除腋下引流管。目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為拔管前24 h引流量少于15 ml比較合理［1］。

3.3 皮下積液的治療

對(duì)于皮下積液＜50 m l/d者，通過(guò)反復(fù)穿刺抽液，加壓包扎，本組9例經(jīng)以上處理治愈;皮下積液＞50 ml/d者，可調(diào)整引流管位置或重新置管負(fù)壓引流，加壓包扎，本組4例經(jīng)以上處理治愈。

總之，乳腺癌術(shù)后皮下積液的原因是多方面的，采取綜合預(yù)防和治療措施可明顯防止和減少皮下積液的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 沈 俊，邱園華，王林波.乳腺癌術(shù)后積液產(chǎn)生的原因和預(yù)防〔J〕.國(guó)際外科學(xué)雜志，2006，33(2):103.

［2］ 李 涌，溫浙盛.乳腺癌改良根治手術(shù)技巧對(duì)皮下積液的預(yù)防〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24(4):370.

［3］ 張建國(guó)，楊希中.乳腺癌術(shù)后皮下積液的預(yù)防〔J〕.山東醫(yī)藥，2007，47(15):72.

［4］ Jain PK，Sowdi R，Andreson AD，et al.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer〔J〕.Br JSurg，2004，91(1):54.

［5］ 何冬雷，王浩然，范平明.乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣處理效果分析〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(9):667.

［6］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:327～332.

［7］ 譚君花，許瑞華.乳腺癌改良根治術(shù)后兩種負(fù)壓引流裝置效果觀察〔J〕.護(hù)理研究，2008，22(1):129.