張征石，陳 吉，吳天河，呂建元

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)院，江蘇昆山 215300）

自體骨髓移植配合補(bǔ)腎密骨片治療骨折術(shù)后延遲愈合臨床研究

張征石，陳 吉，吳天河，呂建元

(江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)院，江蘇昆山 215300）

目的:觀察自體骨髓移植配合補(bǔ)腎密骨片治療骨折延遲愈合的效果。方法:試驗(yàn)組38例采用局部經(jīng)皮自體骨髓移植配合補(bǔ)腎密骨片治療，對(duì)照組40例單用自體骨髓移植治療，觀察X線所示骨痂形成情況，評(píng)價(jià)兩組在治療前后的骨折愈合情況。結(jié)果:試驗(yàn)組骨折愈合36例，平均愈合時(shí)間6.4個(gè)月;2例施術(shù)后6個(gè)月仍未見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，后行植骨加壓內(nèi)固定術(shù)愈合。對(duì)照組骨折愈合31例，平均愈合時(shí)間8.9個(gè)月;9例施術(shù)后6個(gè)月仍未見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，后行植骨加壓內(nèi)固定術(shù)骨折愈合。兩組骨折愈合率和愈合時(shí)間比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:自體骨髓移植配合補(bǔ)腎密骨片可以改善成骨能力，促進(jìn)骨折愈合。

骨折延遲愈合;自體骨髓移植;補(bǔ)腎密骨片

2006年10月至2011年10月，我們采用自體骨髓移植配合補(bǔ)腎密骨片口服治療骨折延遲愈合78例，取得滿意效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

78例均為我院就診患者，隨機(jī)分為2組。試驗(yàn)組38例，男21例，女17例;年齡19～54歲，平均36.8歲;股骨延遲愈合12例，脛骨延遲愈合16例，肱骨延遲愈合6例，尺橈骨延遲愈合4例。8例開(kāi)放性骨折行急診切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)，其余在傷后5～10天行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。平均就診時(shí)間為骨折手術(shù)后4.3個(gè)月。對(duì)照組40例，男24例，女16例;年齡20～57歲，平均37.1歲;股骨延遲愈合11例，脛骨延遲愈合18例，肱骨延遲愈合8例，尺橈骨延遲愈合3例。7例開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)復(fù)位固定術(shù)，其余傷后5～10天內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。平均就診時(shí)間為骨折手術(shù)后4.4月。兩組性別、年齡及骨折部位等比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2 治療方法

采用局麻，在嚴(yán)格消毒無(wú)菌條件下用16號(hào)骨髓穿刺針自患者髂前上棘或髂后上棘處進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入骨髓腔，深度約1～1.5cm，為獲得盡可能多的骨髓細(xì)胞，在抽取10mL后，針尖方向轉(zhuǎn)動(dòng)180°再抽取10mL，通過(guò)1個(gè)皮膚穿刺點(diǎn)可以在髂嵴上移動(dòng)2cm再次穿刺，緩慢抽吸，避免將外周血過(guò)多吸入，影響治療效果。骨髓需要量較多者，可選擇2～3個(gè)穿刺點(diǎn)。抽取的骨髓液隨即注射進(jìn)入骨折斷端。注射時(shí)，在X線透視下將l枚硬膜外穿刺針準(zhǔn)確穿入骨不愈合部位，用針尖搔刮等方法剝離松解骨折部位的瘢痕組織，制造骨折端的新鮮創(chuàng)面。有利于骨髓均勻滲入，增加成骨范圍，注射可能會(huì)有一定壓力，尤其在骨折端的瘢痕組織內(nèi)。

大骨干骨折注射40～60 mL，中等大小骨折注射25～40mL，小骨折注射10～25mL。術(shù)畢壓迫5min，無(wú)菌敷料加壓包扎，酌情使用外固定。注射后3天內(nèi)觀察傷口有無(wú)紅腫和發(fā)熱，局部可有脹痛和少量血性滲出(一般持續(xù)24～48 h后自行緩解)。顯效者可于4周后以同法、同劑量再注射1次。每次移植前復(fù)查X線片，超過(guò)3個(gè)月復(fù)查無(wú)效者，建議改用其他治療方法。注射后局部給予加壓包扎3天，并選用適當(dāng)?shù)墓潭ǎ绻袃?nèi)固定松動(dòng)者需加用石膏托或支具外固定。觀察體溫及局部癥狀體征變化，患肢抬高、休息，口服抗生素預(yù)防感染，禁止患肢在骨折愈合前進(jìn)行持重或負(fù)重功能鍛煉。

用我院自制補(bǔ)腎密骨片(補(bǔ)骨脂、杜仲、胡桃肉、淫羊藿、鹿角膠、黨參、黃芪、山藥、茯苓、制乳香、制沒(méi)藥、牛膝等，按比例壓制成片重為0.35g的素片，每片相當(dāng)于生藥4.6g)5片，每天3次，口服。

3 觀察方法

術(shù)后 l、3、6、9、12 個(gè)月拍 X 片，觀察骨痂生長(zhǎng)情況，如X片不能明確判斷骨痂生長(zhǎng)情況，輔以CT掃描及重建協(xié)助判斷，按骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

骨性愈合標(biāo)準(zhǔn):①局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛。②局部無(wú)異?；顒?dòng);③X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線。④在解除外固定情況下，上肢能平舉l kg重物達(dá)1min，下肢能連續(xù)徒步行3 min，并不少于30步。連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。⑤X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線，骨折線已消失或接近消失。

5 治療結(jié)果

試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)注射后局部無(wú)紅腫，術(shù)后情況穩(wěn)定。試驗(yàn)組有2例、對(duì)照組有3例術(shù)后出現(xiàn)短暫低熱(37.5℃ ～38.5℃)，血象均正常，無(wú)感染等并發(fā)癥，未見(jiàn)異位骨化。試驗(yàn)組有36例愈合(9例術(shù)后5個(gè)月時(shí)愈合，14例術(shù)后6個(gè)月骨性愈合，10例在7個(gè)月時(shí)愈合，3例脛腓骨開(kāi)放性骨折治療后10個(gè)月愈合)，愈合率94.7%。愈合時(shí)間5～10個(gè)月，平均6.3個(gè)月。2例施術(shù)后6個(gè)月仍未見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，后行植骨加壓內(nèi)固定術(shù)最終愈合。對(duì)照組有31例愈合(7例術(shù)后6個(gè)月愈合，12例術(shù)后7個(gè)月愈合，10例8個(gè)月時(shí)愈合，2例脛腓骨開(kāi)放性骨折治療后12個(gè)月愈合)，愈合率77.5%。愈合時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.9個(gè)月。有9例施術(shù)后6個(gè)月仍未見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，后行切開(kāi)植骨加壓內(nèi)固定術(shù)骨折最終愈合。

試驗(yàn)組與對(duì)照組骨折愈合率、平均骨折愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

6 討論

經(jīng)皮自體骨髓移植治療骨折延遲愈合的理論依據(jù)。骨折延遲愈合及不愈合往往是由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致局部血供障礙、骨骼缺損、骨折復(fù)位固定不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良和感染等原因所致。局部多種骨生長(zhǎng)因子缺乏或活性不足也是骨折延遲愈合的重要因素。早在1896年，Coundel將動(dòng)物自提骨髓抽出后注射到非骨髓部位后發(fā)現(xiàn)有新骨形成，后有人在臨床中使用自體骨髓液直接注入骨折端來(lái)治療骨折延遲愈合取得一定療效［1］。實(shí)驗(yàn)研究表明，骨髓內(nèi)含有大量的基質(zhì)干細(xì)胞及混合細(xì)胞，這些細(xì)胞具有分化為成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞的能力，可向骨折斷端提供成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞和細(xì)胞誘導(dǎo)因子，促進(jìn)骨生長(zhǎng)及愈合［2］。采用經(jīng)皮穿刺自體骨髓移植能為引導(dǎo)性骨再生帶來(lái)豐富的骨祖細(xì)胞來(lái)源、骨誘導(dǎo)活性因子以及所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。自體骨髓移植后由于微環(huán)境改變，供區(qū)存留的骨髓細(xì)胞和受壓移植來(lái)的骨髓細(xì)胞均受激惹釋放骨生長(zhǎng)肽，使血液和局部骨生長(zhǎng)肽濃度增高，進(jìn)而促進(jìn)骨折的修復(fù)。

自體骨髓移植適應(yīng)癥和禁忌癥及其可行性。①適應(yīng)癥:骨折缺損間隙在1 cm以?xún)?nèi)，骨折治療4個(gè)月后愈合緩慢或不愈合，骨折缺損部位沒(méi)有出現(xiàn)明顯骨吸收。②禁忌癥:骨髓成骨能力較差不適宜自體骨髓移植，穿刺部位局部有感染或骨折部位有感染跡象者，有骨腫瘤和凝血功能障礙。③可行性:骨髓中存在的具有骨形成能力的骨祖細(xì)胞，即骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量很少，以及其分化的不確定性，限制了其成骨的能力［3］。體外分離、培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)可以明顯提高間充質(zhì)干細(xì)胞的數(shù)量，并以適當(dāng)?shù)妮d體治療骨折不愈合及骨缺損，但這些方法都處于實(shí)驗(yàn)階段，尚不能用于臨床［4，5］。經(jīng)皮自體骨髓移植與間充質(zhì)干細(xì)胞的移植相比是一種選擇性低的方法，但臨床應(yīng)用效果不一。

中藥治療。骨折延遲愈合可歸屬中醫(yī)“腎虛骨萎”范疇，故治療也多從腎虛入手。中藥治療骨折愈合可以改善局部的血液循環(huán)，加快血腫吸收及骨痂形成［6］。補(bǔ)腎密骨片中杜仲、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、牛膝培補(bǔ)肝腎，溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨;制乳香、制沒(méi)藥活血行氣，消腫生肌;黃芪、黨參健脾補(bǔ)氣，養(yǎng)血生精;山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺;茯苓健脾滲濕，利水消腫。全方不僅能夠改善肢體血液循環(huán)、促進(jìn)骨折部位膠原的合成和鈣鹽的沉積，而且補(bǔ)腎類(lèi)中藥被證明具有刺激成骨細(xì)胞 TGF 的分泌和合成［7，8］，影響成骨細(xì)胞化生因子的表達(dá)，從而促進(jìn)成骨細(xì)胞形成。因此，藥物治療同時(shí)行經(jīng)皮自體骨髓移植可取得滿意效果。

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Objective:To observe the effect of combined treatment of autologous bone marrow transplantation(ABMT)and traditional Chinese medicine on delayed union.Method:The experimental group has 38 patients of delayed union who

combined treatment of ABMT and traditional Chinese medicine;the control group has 40 patients of delayed union who received merely ABMT.Evaluate the fracture healing of the two groups before and after treatment by observing the bone callus displayed on X －ray.Result:36 patients from the experimental group unioned with an average healing time of 6.4 months;2 patients did not see bone callus 6 months after operation and the fracture was unioned after bone grafting and internal fixation.31 patients from the control group unioned with an average healing time of 8.9 months;9 patients did not see bone callus 6 months after operation and the fracture was eventually healed after bone grafting and internal fixation.By comparing the two groups，it is obvious that the fracture healing rate and time are notably different(P ＜0.05).Conclusion:The combined treatment of ABMT and traditional Chinese medicine on delayed union improves osteogenesis capability and accelerates fracture healing.

Autologous bone marrow transplantation;delayed union;traditional Chinese medicine

R274.183.4

B

1004－2814(2012)11－904－03

2012－06－29

●老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)●