胡家安

社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)是老年常見的感染性疾病，嚴(yán)重影響老年人的健康。在老年人感染性疾病中，CAP是主要致死原因之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保障制度的逐步完善，我國(guó)許多地區(qū)已經(jīng)進(jìn)入老齡化或正在進(jìn)入老齡化時(shí)代。老年人常有多種慢性健康問題，CAP可伴有一個(gè)或多個(gè)基礎(chǔ)疾病，也較易并發(fā)其他疾病。因此合理診治老年肺炎，不單是老年病和呼吸病專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，也是其他專業(yè)(幾乎所有臨床專業(yè))醫(yī)務(wù)人員所面臨的問題。

20世紀(jì)90年代就有文獻(xiàn)報(bào)道年齡與肺炎發(fā)生率的關(guān)系。芬蘭一項(xiàng)46 979 例CAP 研究[1]發(fā)現(xiàn)，不同年齡組每1000人每年CAP發(fā)病例數(shù)分別為，＜5歲:36.0;5～14歲:16.2;15～59歲:6.0;60～74歲:15.4;≥75 歲:34.2。Jackson 等[2]報(bào)道＞85歲老年人中，每年約1/20罹患肺炎。近年德國(guó)資料顯示[3]，81%的成人CAP住院患者年齡≥60歲，28.4%的患者為80～89歲。護(hù)理院居住老人肺炎發(fā)生率較其他老年人更高。老年肺炎死亡率高于總體肺炎死亡率[4]。可見，老年人是CAP的高發(fā)人群，死亡率較高。老年肺炎的診治已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

1 病原

抗生素是治療感染性疾病的關(guān)鍵。選擇適當(dāng)?shù)目股赜匈囉诳煽康奈⑸飳W(xué)檢查和病原的流行病學(xué)調(diào)查。劉又寧等[5]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)CAP中，單一感染常見的病原體依次為肺炎支原體(13.4%)、肺炎鏈球菌(6.1%)、流感嗜血桿菌(5.4%)、肺炎衣原體(4.8%)、肺炎克雷白桿菌(3.8%)、金黃色葡萄球菌(2.8%)、嗜肺軍團(tuán)菌(2.8%)等，混合感染較多見的是肺炎支原體合并流感嗜血桿菌和肺炎支原體合并肺炎鏈球菌。＞50歲患者中，肺炎克雷白桿菌感染多于≤50歲者。＞70歲無基礎(chǔ)疾病患者中，肺炎衣原體檢出率18%，而有基礎(chǔ)疾病患者中的檢出率僅6.3%[5]。有 報(bào) 道 老 年 CAP 中11.5%為＞2種病原體的混合感染，以細(xì)菌合并非典型病原體為多[6]。西班牙一項(xiàng)多中心研究提示老年肺炎的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體等[7]。有些研究還發(fā)現(xiàn)老年肺炎中肺炎支原體感染少于較年輕的成年人，而護(hù)理院相關(guān)CAP中，革蘭陰性桿菌檢出率較高[7-8]。吸入性感染是老年肺炎的常見原因，過去一直認(rèn)為厭氧菌是主要病原菌，而較后研究發(fā)現(xiàn)院外患者吸入性肺炎以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染為主，院內(nèi)或護(hù)理機(jī)構(gòu)患者以腸道革蘭陰性桿菌感染為多[9]。Kaplan等[10]報(bào)道住院老年CAP的常見病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸道革蘭陰性桿菌及銅綠假單胞菌。另外，病毒也是老年CAP的常見病原。

關(guān)于老年CAP的病原，雖然不同地區(qū)、不同作者的報(bào)道有所相異，但總體上看，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等仍是主要病原。我國(guó)CAP中肺炎鏈球菌檢出率較低，可能與標(biāo)本采集、運(yùn)送方法和實(shí)驗(yàn)條件有一定關(guān)系。對(duì)于重癥、住院CAP以及護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎患者，還需考慮腸道革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等感染。

2 病情評(píng)估

病情評(píng)估對(duì)于醫(yī)生選擇治療方案、治療地點(diǎn)和判斷預(yù)后非常重要。輕癥患者可以門診治療，病情重或有危險(xiǎn)因素者需住院治療。Fine評(píng)分和CURB-65是常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。兩種評(píng)分系統(tǒng)的主要依據(jù)是患者年齡、居住地(居家或護(hù)理院)、基礎(chǔ)疾病(腫瘤，肝、腎、肺、心疾病，腦血管病，免疫功能等等)、神志、呼吸頻率、血壓、體溫、脈搏和輔助檢查等。年齡≥65歲、神志改變、呼吸≥30次/min、膿毒性休克、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/血氧飽和度(SiO2)＜250、多葉浸潤(rùn)、尿素氮＞20mg/dl、白細(xì)胞減少、血小板減少、低體溫等均提示可能預(yù)后不佳，需住院或收治 ICU[11-12]。

3 抗生素的選擇

如何選擇適當(dāng)?shù)目股厥侵委烠AP的首要問題。根據(jù)可靠的微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素是一個(gè)原則。但臨床實(shí)踐中，在如何及時(shí)、準(zhǔn)確地采集合格的標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量保證等方面，各單位還參差不齊。實(shí)際上，對(duì)于CAP的病原診斷，目前尚缺乏快速、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法。因此許多時(shí)候，CAP的初始治療必然是經(jīng)驗(yàn)性的?；谘C證據(jù)制定的各種CAP指南和本地區(qū)致病微生物的流行特點(diǎn)是經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的主要依據(jù)。針對(duì)老年CAP，臨床醫(yī)生選擇抗生素時(shí)，要考慮最可能的致病原、細(xì)菌耐藥、抗生素藥代/藥動(dòng)學(xué)、患者的基礎(chǔ)疾病、藥物的依從性和安全性，以及成本/藥效等因素。

對(duì)于未知病原的CAP，可能致病原的判斷和經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇有賴于病情評(píng)估。Fine和CURB-65是常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Fine和CURB-65評(píng)分，可門診治療的患者的常見病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。需住院(不需ICU)患者的常見病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒，還需考慮吸入性肺炎。需住ICU患者的常見病原為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌。從患者基礎(chǔ)情況方面判斷，老年伴慢性阻塞性肺疾病(COPD)或長(zhǎng)期吸煙，需考慮流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體等，吸入性感染需考慮革蘭陰性桿菌、口腔厭氧菌，酗酒者需考慮肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌等。其他如免疫功能、環(huán)境暴露、旅行史等也應(yīng)詳察[11-12]。

臨床醫(yī)生應(yīng)在病情評(píng)估的基礎(chǔ)上，參考指南選擇抗生素。IDSA/ATS的成人CAP指南的經(jīng)驗(yàn)性治療建議:以往健康、3月內(nèi)無抗生素使用史的門診患者，選擇大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素;伴慢性心、肺、肝或腎病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無脾，免疫抑制或使用免疫抑制劑，3月內(nèi)有抗生素使用史的患者，選擇呼吸喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。住院(未達(dá)ICU指征)患者選擇呼吸喹諾酮類或 β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;ICU住院患者，選擇一種β-內(nèi)酰胺類(頭孢曲松、頭孢噻肟或氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合阿奇霉素或呼吸喹諾酮，如青霉素過敏，可選擇呼吸喹諾酮和氨曲南。疑銅綠假單胞菌感染者，可選擇兼顧肺炎鏈球菌和假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南)聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素，或聯(lián)合氨基糖苷類和抗肺炎球菌喹諾酮。疑社區(qū)耐甲氧西林金葡菌(CA-MRSA)感染者，加用萬古霉素或利奈唑胺[12]。一旦獲得可靠病原檢測(cè)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)菌種和藥敏結(jié)果作相應(yīng)調(diào)整。雖然指南并未禁用氨基糖苷類藥物于老年CAP，但筆者認(rèn)為，老年人使用腎毒性抗生素需格外謹(jǐn)慎，除非絕對(duì)必要，不要貿(mào)然選擇氨基糖苷類。

選擇抗生素時(shí)還需考慮細(xì)菌耐藥問題。不同地區(qū)細(xì)菌耐藥情況有所不同，醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，一方面要依據(jù)指南推薦，同時(shí)也要根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行和耐藥現(xiàn)狀，合理選擇抗生素。肺炎鏈球菌是CAP的主要致病菌，而青霉素曾經(jīng)是治療肺炎鏈球菌感染攻無不克的利器。但近20多年來，耐青霉素肺炎鏈球菌(DRSP)在全球呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。美國(guó)總的青霉素耐藥率已＞30%，而我國(guó)對(duì)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌已＞40%。另外，我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率也明顯高于歐美國(guó)家。DRSP可對(duì)青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥。老年(＞65歲)、3月內(nèi)用過 β-內(nèi)酰胺類抗生素、酗酒、有并存疾病(慢性心、肺、腎病，糖尿病，惡性腫瘤等)、免疫抑制等是耐β-內(nèi)酰胺類肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素。近期或反復(fù)使用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類，可增加相應(yīng)耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)新喹諾酮類藥物的耐藥率仍較低。另外，由于新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(克拉霉素、阿奇霉素等)具有組織濃度大于血液濃度的特點(diǎn)，因此即使體外試驗(yàn)?zāi)退帲瑢?shí)際使用仍可能有效[12-13]。

4 抗生素治療的時(shí)間及方法

抗生素治療的起始時(shí)間與重癥肺炎預(yù)后相關(guān)。老年重癥感染常伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，錯(cuò)失時(shí)機(jī)，可能增加CAP的死亡率。一些研究提示，在急診室或住院最初4～8 h開始抗生素治療與較低的CAP死亡率有關(guān)[14-15]。延遲起始抗生素治療時(shí)間，可能增加重癥肺炎的死亡率。因此，對(duì)疑診CAP患者，宜及早予抗生素治療。與以往指南相比，2007版IDSA/ATS的CAP指南未推薦首劑抗生素的特殊時(shí)間窗，但仍認(rèn)為宜在擬診CAP后6～8 h內(nèi)給藥。門診患者可予口服抗生素治療，病情較重(需住院或ICU)的患者，起始應(yīng)接受靜脈抗生素治療，且應(yīng)在急診室或入院當(dāng)天即開始。治療后血液動(dòng)力穩(wěn)定，臨床癥狀改善，且吞咽和胃腸功能正常者，可改用口服抗生素?？诜股匾话氵x用與靜脈注射相同或同類的藥物。筆者曾比較左氧氟沙星全程靜脈注射和靜脈/口服序貫治療老年社區(qū)獲得性下呼吸道感染的療效，2組結(jié)果相似[16]。抗生素的劑量應(yīng)根據(jù)肝、腎功能適當(dāng)調(diào)整，老年人由于肌肉減少，血肌酐值往往不能真實(shí)反映腎功能狀況，需按內(nèi)生肌酐清除率決定抗生素劑量。臨床已穩(wěn)定，也無其他需住院處理的活動(dòng)性病情，有安全居處和適當(dāng)照顧的老年CAP患者，可予出院，不必在口服抗生素期間繼續(xù)住院。臨床穩(wěn)定的指標(biāo)包括:(1)體溫≤37.8℃;(2)心率≤100次/min;(3)呼吸頻率≤24次/min;(4)收縮壓≥90 mmHg;(5)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，SaO2≥90%或 PaO2≥60 mmHg;(6)可以口服;(7)神志正常。病情穩(wěn)定，體溫正常48～72 h后，可?？股??？股丿煶桃话銥?～10 d。無謂的延長(zhǎng)抗生素療程，不但不能增加療效，反而可能增加抗生素的附加損害，增加抗生素的選擇性壓力和細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，并且增加醫(yī)療成本。存在特殊情況時(shí)，如伴有菌血癥的金葡菌肺炎，合并腦膜炎或心內(nèi)膜炎的CAP，特殊病原如某些真菌感染，已及出現(xiàn)空洞或其他肺組織壞死表現(xiàn)的CAP等，需延長(zhǎng)抗生素療程[12]。

老年CAP的病原除常見的細(xì)菌和非典型病原體外，還可能為病毒、分枝桿菌、真菌等，臨床診療時(shí)需加以鑒別。特別是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后病情無反應(yīng)時(shí)，尤須詳察，以免延誤。

5 其他處理

老年人臟器和免疫功能較青壯年低下，加之常伴有一種甚至多種慢性基礎(chǔ)疾病，一旦下呼吸道感染，容易出現(xiàn)重癥肺炎。所以在治療老年CAP時(shí)，除抗生素外，還應(yīng)注意病情變化，特別是神志、血?dú)?、血壓、心率和重要臟器功能，加強(qiáng)支持治療和處理基礎(chǔ)疾病，預(yù)防和減少并發(fā)癥。

6 預(yù)防

預(yù)防是處理老年CAP的重要環(huán)節(jié)。

吸入性感染是老年CAP的常見病因。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、腦血管病和吞咽障礙的老人，取半臥位可減少吸入風(fēng)險(xiǎn)。給重癥患者胃管鼻飼并不能防止吸入性肺炎，空腸管喂養(yǎng)似乎也不優(yōu)于胃管[17]。而改善口腔衛(wèi)生可以減少老年肺炎的發(fā)生。

低蛋白血癥也是老年肺炎的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥，能降低老年肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種是預(yù)防老年CAP的有效方法，歐美國(guó)家推薦＞50歲人群注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。接種流感疫苗可降低因肺炎、卒中或心臟病而住院的風(fēng)險(xiǎn)，減少老年菌血癥性肺炎及其總死亡率和病殘率。多價(jià)肺炎球菌疫苗可預(yù)防侵入性肺炎球菌感染，保護(hù)期達(dá)5～6年，對(duì)老年人安全有效。聯(lián)合使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗，可減少老年人因流感、肺炎、侵入性肺炎球菌感染而住院的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

7 小結(jié)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化改變，老年疾病在臨床醫(yī)療中的比重越來越大，老年CAP已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)工作者的重要挑戰(zhàn)之一。由于老年CAP患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，出現(xiàn)重癥感染的機(jī)會(huì)較多，需給予及時(shí)、合理的抗生素治療和其他綜合干預(yù)措施。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療成功的關(guān)鍵是緊緊依托診治指南和本地區(qū)的循證依據(jù)。盡管老年人的病情具有年齡相關(guān)的特殊性，但美國(guó)和英國(guó)的相關(guān)指南都認(rèn)為治療老年CAP時(shí)，抗生素選擇方案與其他成人CAP相同[11]。而我們的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)根據(jù)具體情況(如肝、腎功能等)調(diào)整抗生素劑量，盡量不用氨基糖苷類抗生素。建議接種流感疫苗和多價(jià)肺炎球菌疫苗。

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