李又林，房師順，葉 勇，胡文彬

對群體傷組織救治的體會

李又林，房師順，葉 勇，胡文彬

群體傷；救治；組織管理

隨著近年來突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及重大交通事故的不斷增加，群體傷的發(fā)生也呈上升趨勢。短時間內(nèi)成批傷病員的集中出現(xiàn)，無論對院前急救工作還是對醫(yī)院的急診科來說，在人力與搶救設(shè)備等方面均面臨著很大的壓力，能否有效地把院前及院內(nèi)搶救組織與協(xié)調(diào)好，是影響搶救效果的重要因素?，F(xiàn)就筆者所在醫(yī)院急救中心近年來對一些重大車禍及突發(fā)事件所致成批傷病員的搶救體會介紹如下。

1 重視院前急救為傷員院內(nèi)治療創(chuàng)造必要條件

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者要重視院前急救，忽視了現(xiàn)場急救、盲目地轉(zhuǎn)運，勢必增加患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及致殘率，嚴(yán)重影響救治結(jié)果。因此，對每一批次患者的接診筆者都極為重視早期救治，平時狠抓院前急救人員的訓(xùn)練與管理，始終堅持在接到出診信息以后，以最快的速度趕赴事故現(xiàn)場。

1.1 現(xiàn)場緊急處置措施 院前急救人員到達急救現(xiàn)場后，首先要了解屬于哪類事故。如考慮有毒氣泄漏或化學(xué)污染物泄漏等情況，必須與趕到現(xiàn)場的消防隊員及警察配合，做好自身防護，不可盲目闖入事故現(xiàn)場，而且救護車輛應(yīng)盡可能停在污染區(qū)的上風(fēng)地帶。如為建筑物倒塌等原因所致創(chuàng)傷，要在確保急救人員安全的前提下投入搶救。

醫(yī)師迅速對患者進行初步的檢傷分類，區(qū)分輕重緩急。危重患者優(yōu)先處置，開放性損傷伴大出血者，立即給與簡單有效的止血措施（包括破裂血管的暫時結(jié)扎、壓迫止血或肢體加壓包扎等），減少血容量繼續(xù)丟失，為后續(xù)治療創(chuàng)造比較好的條件。休克患者迅速給予靜脈補液抗休克，昏迷伴呼吸困難者現(xiàn)場氣管插管，改善呼吸。疑有脊柱損傷的患者應(yīng)根據(jù)損傷水平段，立刻用頸托或負壓氣墊對相應(yīng)部位加以固定，四肢的骨折亦應(yīng)給予固定。

處置患者的同時，急救人員要將事故現(xiàn)場傷員的大概情況，包括致傷原因、人數(shù)與傷情，以及現(xiàn)場所采取的救治措施等內(nèi)容電話報告急救中心主任。對造成3人以上重傷的突發(fā)事件還要報市急救中心，以便政府主管部門采取緊急應(yīng)對措施?；颊叩霓D(zhuǎn)運則與現(xiàn)場的公安、消防或交警等人員配合，動員現(xiàn)場可利用的運輸力量迅速將傷員轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。

1.2 院內(nèi)搶救工作的展開 接到院前急救人員的電話后，急救中心主任則迅速調(diào)集本部門醫(yī)護人員做好搶救準(zhǔn)備，同時報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)科室人員到急救中心參與搶救。在患者到達醫(yī)院之前要做好各項接診準(zhǔn)備，包括搶救儀器、搶救物品以及藥品準(zhǔn)備。急救中心主任要對參與搶救的相關(guān)科室人員進行分組分工，以保證搶救工作能快速有序地展開。

1.3 科室間密切配合、救治流程合理規(guī)范 患者陸續(xù)到達急救中心后，先由中心高年資醫(yī)師再次檢傷、分類（這基于兩點考慮：一是“120”到達事故現(xiàn)場的是年輕醫(yī)師，難以在短時間內(nèi)對批量傷員進行較細致的檢傷；二是患者在轉(zhuǎn)運過程中病情會有新的變化，必須及時掌握），做好患者的編號與標(biāo)記，并交由相關(guān)醫(yī)師處置。由專人負責(zé)對每一位患者進行登記，確保他們都能在最短的時間內(nèi)得到檢查與治療，防止出現(xiàn)差錯或遺漏。

接診醫(yī)師要對患者進行全面查體，并有側(cè)重地選擇輔助檢查。危重患者先行搶救，待生命體征穩(wěn)定后再做進一步檢查，能在床邊進行的檢查項目最好在床邊進行，盡量減少患者的搬動以降低風(fēng)險。參與搶救的相關(guān)科室人員要密切配合，相互支持，以確保搶救工作能快速、高效、合理地進行。

2 院內(nèi)救治原則是院內(nèi)救治的關(guān)鍵

早期的致死性創(chuàng)傷多見于重度顱腦傷以及胸腹部創(chuàng)傷并大出血，因此救治首先應(yīng)明確患者有無顱腦及胸腹部等部位的損傷情況。①合并顱腦損傷的患者，既不應(yīng)過分強調(diào)顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷而延誤了胸腹部創(chuàng)傷的手術(shù)探查，又不可只強調(diào)胸腹腔大出血而忽視了顱內(nèi)出血的危險性，緊急情況下需要同時或依次進行手術(shù)；②手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循搶救生命第一、保全器官第二的原則，先處理危及生命的損傷，待生命體征穩(wěn)定后再處理其它部位的損傷；需要緊急手術(shù)以挽救患者生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，包括心臟及大血管的破裂、氣管斷裂 、胸腹腔內(nèi)的大出血等，要在復(fù)蘇與抗休克的同時進行手術(shù)，切不可因過分強調(diào)術(shù)前血壓的提升而喪失手術(shù)治療的寶貴時機；在這方面臨床上有不少慘痛的教訓(xùn)；③四肢傷除了合并周圍血管損傷所致的大出血或者急需截肢的情況外，對合并內(nèi)臟損傷的患者應(yīng)先處理致命的內(nèi)臟損傷，四肢骨折等創(chuàng)傷可待病情穩(wěn)定后再做處理；④骨盆骨折常見的病死原因是創(chuàng)傷失血性休克，對這類患者，如懷疑有腹內(nèi)臟器破裂及腹膜后大血腫形成，經(jīng)短時的觀察病情繼續(xù)加重者應(yīng)及時行剖腹探查；⑤嚴(yán)重多發(fā)傷的救治常涉及多個?？疲颊呦仁杖肽膫€科以及哪個?？葡仁中g(shù)等等，都是影響搶救效果的重要因素，參加搶救的人員要思路清晰，急而不亂；患者在院內(nèi)早期搶救的過程中，急診醫(yī)師應(yīng)把握基本的搶救原則，防止出現(xiàn)扯皮情況。

3 適時人員培訓(xùn)是實施組織救治的基礎(chǔ)

要重視急診醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，除了臨床專業(yè)知識以及操作技能的培訓(xùn)外，還應(yīng)包括心理素質(zhì)與溝通能力，以及不畏艱險、勇于奉獻的犧牲精神等項內(nèi)容。

隨著當(dāng)前國內(nèi)外形勢的劇烈變化，應(yīng)對各類突發(fā)事件以及災(zāi)害現(xiàn)場的緊急醫(yī)療救援等任務(wù)均已擺在了我們的面前，作為急診醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)保持高度的警惕，并隨時做好救援準(zhǔn)備。要關(guān)心時事政治，及時了解全球范圍所發(fā)生的各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對事件的防范措施亦應(yīng)有所了解，以便做好自身防護。作為部隊醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，我們還肩負著一項重要使命——為未來海上戰(zhàn)事做好準(zhǔn)備。

現(xiàn)代戰(zhàn)爭武器的威力巨大，一旦開戰(zhàn)短時間內(nèi)就會有大批的傷員出現(xiàn)，而且多為嚴(yán)重的多發(fā)傷、復(fù)合傷，病死率高。因此，戰(zhàn)時艦艇傷員的急救問題是我們需要認(rèn)真加以研究的大課題。必須加快對基層部隊衛(wèi)生人員以及艦艇軍醫(yī)的正規(guī)化急救培訓(xùn)，訓(xùn)練內(nèi)容既有傳統(tǒng)的搶救方法與措施，也應(yīng)包括一些新的急救理念以及急救設(shè)備的應(yīng)用。對于一些最基本的急救技能，培訓(xùn)范圍應(yīng)該拓展至所有的艦艇艇員，以提高他們在戰(zhàn)時的自救與互救能力，這是極其必要的。要研究制定切實可行的應(yīng)急搶救預(yù)案，經(jīng)常進行演練，鍛煉隊伍、找出差距，確保在關(guān)鍵時刻能真正發(fā)揮好作用。

[2012-02-20收稿，2012-03-15修回]

[本文編輯：羨秋盛]

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