獨(dú)建庫，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔

肝癌介入治療并發(fā)肝膿腫的危險因素及護(hù)理

獨(dú)建庫，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔

肝癌；肝膿腫；護(hù)理

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）已被公認(rèn)為失去手術(shù)機(jī)會肝癌患者的首選治療方法。TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫概率較低，一旦發(fā)生將給患者的精神和肉體造成極大痛苦，延長住院時間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并給患者生活帶來不便。因此，在盡量避免TACE術(shù)后并發(fā)肝膿腫的同時，對肝膿腫早發(fā)現(xiàn)，及時分析原因和采取正確的護(hù)理措施就顯得尤為重要。2005-06～2010-02筆者所在科行肝癌介入治療后并發(fā)肝膿腫8例，現(xiàn)將危險因素及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組8例。男6例，女2例；年齡31～72歲，平均52歲。原發(fā)性肝癌2例，轉(zhuǎn)移性肝癌6例。肝癌病理分型均為巨塊型，腫瘤直徑＞10 cm，其中5例直徑＞15 cm，腫瘤血供豐富3例，少血供5例。TACE術(shù)中化療用藥包括：表阿霉素，順鉑，5-氟尿嘧啶；超液化碘油用量為10～30 ml和明膠海綿顆粒。8例患者均術(shù)中超選擇栓塞，碘油栓塞面積＞80%。在TACE術(shù)后1周左右均經(jīng)彩超、CT檢查及臨床癥狀確診為肝膿腫。

1.2 臨床表現(xiàn)本組患者TACE術(shù)后均發(fā)生高熱，最高體溫達(dá)（40±1.5）℃，腹痛明顯，疼痛較劇烈，但部位較局限，常規(guī)治療效果欠佳；有2例患者TACE術(shù)后出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，血WBC有不同程度的升高，其中有4例40×109g/L。血培養(yǎng)結(jié)果示病原菌為大腸埃希菌4例，肺炎克雷伯桿菌3例，混合感染1例。

1.3 治療方法本組肝膿腫患者治療前均給予廣譜抗生素及補(bǔ)液等治療。術(shù)前分析患者CT和彩超表現(xiàn)，在介入手術(shù)室X線機(jī)監(jiān)視引導(dǎo)下，用21G穿刺針，向膿腫部位進(jìn)針穿刺抽膿或置管引流。5例膿腔較小、膿液較少者，抽吸后用慶大霉素溶液沖洗拔管；另外3例因膿腔較大，用注射器抽吸膿液后，注入慶大霉素或甲硝唑稀釋液沖洗膿腔，接引流袋引流，引流液消失3～5 d后復(fù)查CT或超聲見膿腔消失，即拔除引流管。

1.4 結(jié)果5例膿腫較小的患者在穿刺引流后第2天體溫即降至正常，3例膿腫較大的患者雖未降至正常，但由41.5℃降至38℃，所有患者癥狀均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。置管引流時間為7～10 d，拔除引流管后，隨訪2～4周，未見體溫升高及腹痛等癥狀。

2 危險因素分析

2.1 營養(yǎng)狀況本組8例肝癌介入術(shù)后肝膿腫患者相對于其他肝癌患者或普通肝膿腫患者都處于貧血和低蛋白血癥的狀況，這提示營養(yǎng)狀況低下可能是介入術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素。本組患者8例均有不同程度肝硬化病史或存在惡液質(zhì)，貧血和低蛋白癥最為常見，介入術(shù)后患者平均血紅蛋白低于70 g/L，白蛋白低于25 g/L，明顯低于未出現(xiàn)肝膿腫的其他肝癌患者，這反映了當(dāng)患者營養(yǎng)狀況極差和免疫力低下時更容易發(fā)生嚴(yán)重感染，臨床上應(yīng)特別重視患者營養(yǎng)狀況。

3 護(hù)理措施

3.1 營養(yǎng)支持護(hù)理肝癌患者大多營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，介入治療后并發(fā)肝膿腫，不利于膿腔的閉合及痊愈。因此在臨床治療過程中營養(yǎng)支持很重要，宜多熱量，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及低脂易消化飲食，禁食蛋黃及動物脂肪類食物，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時輸注血蛋白、血漿或全血。注意調(diào)節(jié)飲食，食物中糖類約占飲食總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪約占25%～30%，并盡可能改善烹調(diào)方法，增加患者食欲。本組中有6例存在低蛋白血癥，按醫(yī)囑給予抗感染的同時，輸注白蛋白及血漿，及時糾正低蛋白血癥狀態(tài)。

3.2 病情觀察①發(fā)熱：本組患者均出現(xiàn)畏寒，隨之出現(xiàn)高熱（＞39.0℃），最高達(dá)41.5℃，及時給予溫水擦浴和冰枕等物理降溫。持續(xù)高熱者，遵醫(yī)囑用復(fù)方氨基比林注射液4 ml肌肉注射或給予消炎痛栓1枚肛塞?；颊叱龊馆^多時及時擦干汗液，并更換衣服及床單，保持皮膚清潔，注意防止受涼引發(fā)上呼吸道感染；及時補(bǔ)充水分，防止大量出汗后導(dǎo)致脫水；②生命體征：患者盡量取半臥位，膿腔引流術(shù)后24 h床上活動為主，給予心電、血壓監(jiān)測，記錄生命體征，密切觀察體溫變化，注意觀察意識、血壓、尿量、皮膚黃染；有無腹痛、腹肌緊張，板狀腹等體征。對于術(shù)中出現(xiàn)疼痛不能忍受者，遵醫(yī)囑強(qiáng)痛定100 mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，引起呼吸緊張者可2 L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

3.3 控制感染本組細(xì)菌培養(yǎng)為：大腸埃希菌4例，肺炎雷伯桿菌3例，混合感染1例。多為厭氧菌感染，應(yīng)聯(lián)合使用抗生素治療。為了及時達(dá)到治療效果和避免耐藥菌的產(chǎn)生，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，有針對性的使用抗生素，有計劃的安排輸液順序，使抗生素使用達(dá)到最好的效果。根據(jù)患者的臨床癥狀，個人體質(zhì)等情況，給予必要的營養(yǎng)支持，同時注意防止二重感染[4]。密切觀察口腔、上呼吸道等部位的變化，做好個人衛(wèi)生的護(hù)理。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，防止合并感染。

3.4 引流管的護(hù)理本組8例患者均在介入手術(shù)室X線機(jī)透視下穿刺置管引流，置管后當(dāng)天囑患者臥床休息，給予心電血壓監(jiān)測6～8 h，生命體征平穩(wěn)后，患者可適當(dāng)活動。引流導(dǎo)管的護(hù)理：①觀察引流管的固定情況，防止引流管因固定松動而使引流管拔出或折疊，定時擠壓引流管，更換引流袋和敷料1次/2～3 d；注意保持導(dǎo)管口及周圍皮膚干燥，清潔，預(yù)防切口感染；②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄；本組中有2例引流液為紅黃色，考慮為術(shù)后患者活動時刺激膿腔壁引起的少量出血，遵醫(yī)囑予以口服云南白藥膠囊及肌肉注射立止血后，止血效果好；同時囑患者避免用力咳嗽和深呼吸，以免刺激到膿腔壁；③做好膿腔沖洗并保持引流管通暢，前3 d，每日用慶大霉素或甲硝唑溶液約50 ml沖洗膿腔，沖洗過程嚴(yán)格無菌操作，一般沖洗3～5次，速度宜慢，防止膿液外滲；每日不定時檢查引流管的通暢情況，如果引流管阻塞，可以在引流管置入導(dǎo)絲再通或用生理鹽水沖洗保持引流通暢。

[1]Yu SC,Ho SS,Lan WY,et al.Treatment of pyogenic liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J].Hepatology,2004,39（7）:932-938.

[2]Belghiti J,CarrB I,Greig PD,et al.Treatment before liver transplantation for HCC[J].Ann Surg Oncol,2008,15(4):993-1000.

[3]Kim W,Clark TW,Baum RA,et al.Risk factors for liver abscess formation after hepatic chemoembolization[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(3):313-320.

[4]孟憲強(qiáng).肝膿腫治療過程中的觀察與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2004,25（11）：34-35.

[2011-06-24收稿，2011-07-20修回]

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471031河南洛陽，150醫(yī)院介入科（獨(dú)建庫，黃詠梅，陳鳳鳳，馬小桔）

2.2 門靜脈癌栓門靜脈癌栓的形成也是造成TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生的高危因素之一[1]。由于門脈癌栓的形成，TACE雖然控制腫瘤進(jìn)展，但加重了腫瘤組織的缺血、缺氧程度，增加了膿腫形成的概率。

2.3 碘油栓塞大劑量碘油栓塞增加了肝膿腫的發(fā)生。本組8例腫瘤栓塞面積均達(dá)80%以上；大面積栓塞造成肝臟及腫瘤組織的缺血、缺氧，使腫瘤組織發(fā)生大面積的壞死，為細(xì)菌繁殖提供了良好的生存環(huán)境[2]。因此術(shù)者根據(jù)腫瘤的體積，精確掌握碘油栓塞的程度，可減少或避免肝膿腫的發(fā)生。

2.4 原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤本組8例有6例肝轉(zhuǎn)移性癌，TACE術(shù)后肝膿腫，明顯多于原發(fā)性肝癌的2例，國外學(xué)者也有相同的發(fā)現(xiàn)[3]。推測原因可能有：①與腫瘤血供有關(guān)：原發(fā)性肝癌大多血供豐富，且部分由門脈供血，介入治療往往不能徹底栓塞其血供；而轉(zhuǎn)移性腫瘤血供遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于原發(fā)性肝癌，腫瘤內(nèi)部易發(fā)生壞死，介入治療后液化壞死更明顯，容易發(fā)生膿腫；②與腫瘤數(shù)量和位置有關(guān)：轉(zhuǎn)移性腫瘤多發(fā)生在肝臟邊緣，血供差，栓塞后細(xì)菌容易滋生且常為多發(fā)，壞死后融合成大片壞死區(qū)不易吸收，繼而發(fā)生肝膿腫。

2.5 術(shù)者操作時無菌觀念不強(qiáng)使用消毒不徹底的栓塞物（如明膠海綿）等不潔物亦可將體外細(xì)菌帶入體內(nèi)，或消毒不規(guī)范，操作過程中無菌觀念不強(qiáng)，也是發(fā)生肝膿腫的危險因素之一。

[本文編輯：張建東]