劉海彬，趙 猛

無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝33例

劉海彬，趙 猛

腹橫筋膜重疊縫合；補(bǔ)片修補(bǔ)；疝復(fù)發(fā)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，因其具有符合人體解剖結(jié)構(gòu)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用，對腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療更是首選術(shù)式。隨著人們對腹股溝疝的研究，提出了后天腹股溝疝產(chǎn)生的主要原因?yàn)楦箼M筋膜缺損。2007-01～2011-05筆者所在醫(yī)院采用先將腹橫筋膜薄弱處重疊加強(qiáng)縫合，然后再以補(bǔ)片修補(bǔ)的方法治療腹股溝疝33例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹股溝疝患者33例，年齡29～80歲。其中21例為復(fù)發(fā)疝，另外12例為巨大非復(fù)發(fā)疝。

1.2 治療方法 患者均在常規(guī)硬膜外或局麻下手術(shù)，逐層切開，沿腹外斜肌腱膜內(nèi)面上下鈍性剝離，充分游離腱膜下間隙，向下達(dá)恥骨及陷窩韌帶，外側(cè)達(dá)腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)達(dá)聯(lián)合肌腱與腹外斜肌腱膜交匯處，上達(dá)內(nèi)環(huán)以上。然后游離精索和疝囊，在疝囊頸部縫扎疝囊，以紗布條牽引精索，以小拉鉤拉開弓狀線，充分顯露內(nèi)環(huán)，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)下緣伸指于腹膜外間隙，推開腹壁下血管，從內(nèi)環(huán)口內(nèi)下緣完全切開腹橫筋膜直達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，充分游離下面的腹膜外脂肪。用4-0絲線將腹橫筋膜內(nèi)側(cè)片連續(xù)縫合于外側(cè)片的深面，再將外側(cè)片連續(xù)縫合于內(nèi)側(cè)片的前面，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)能容小指尖為度。將補(bǔ)片剪裁好，從下向上用微喬線縫合，最下端一定要縫合到髂恥束上，防止補(bǔ)片移位，外側(cè)縫合到腹股溝韌帶上，內(nèi)側(cè)縫合到腹直肌前鞘外緣。為防止股疝，也可將補(bǔ)片與恥骨上支骨膜固定，封閉股環(huán)，上面縫合到腹外斜肌背面，并縫閉補(bǔ)片剪裁口，針距為1 cm，縫時(shí)注意躲避腹股溝神經(jīng)與生殖股神經(jīng)，內(nèi)環(huán)邊緣與補(bǔ)片縫合，避免術(shù)后發(fā)生疝經(jīng)內(nèi)環(huán)突出至補(bǔ)片后。補(bǔ)片縫合固定后放回精索，間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)時(shí)，提睪肌應(yīng)與外環(huán)固定1針，防止睪丸下墜。皮下、皮膚間斷縫合。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)能伸直、平放、自由屈伸，多數(shù)患者手術(shù)當(dāng)日可下地直立行走。術(shù)后切口疼痛可以耐受且無牽扯不適。本組患者隨訪1年，無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝。

3 討 論

腹股溝疝是一種常見病、多發(fā)病，特別在基層醫(yī)院更為多見。腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，直疝是赫氏三角即腹股溝管后壁的缺損或薄弱；斜疝是腹內(nèi)環(huán)邊緣的腹橫筋膜層的薄弱；導(dǎo)致內(nèi)環(huán)擴(kuò)大波及腹股溝管后壁；股疝是股管上口股環(huán)和下面股口的擴(kuò)張伴有覆蓋股環(huán)的腹橫筋膜層薄弱；而以斜疝最常見。對恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)。腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)方法很多，但至今尚無一種能完全避免復(fù)發(fā)的術(shù)式。以往多沿用巴氏法，效果不理想?，F(xiàn)在認(rèn)為傳統(tǒng)的方法將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱縫合在一起加固后壁是不恰當(dāng)?shù)?，因?yàn)槎硬幌嘤龅慕M織很難愈合在一起，并且縫合張力大，術(shù)后大多發(fā)生腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱分離。本組的復(fù)發(fā)疝患者也證實(shí)了這一點(diǎn)，這是造成疝復(fù)發(fā)的主要原因。而無張力修補(bǔ)術(shù)是以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)的，用人工材料加強(qiáng)腹股溝管后壁，從而克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾，而且対合不具有張力，使其更加符合生理，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。現(xiàn)在提倡修補(bǔ)腹橫筋膜是防止疝復(fù)發(fā)的一個(gè)主要步驟，腹橫筋膜重疊縫合是防止疝復(fù)發(fā)的第一道屏障，內(nèi)環(huán)是斜疝外出的一個(gè)出口，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)即堵住了斜疝的一個(gè)出路，所以腹股溝斜疝手術(shù)的成敗關(guān)鍵在于內(nèi)環(huán)的修補(bǔ)及腹股溝管后壁的修補(bǔ)，同時(shí)盡可能恢復(fù)正常的解剖關(guān)系和去除誘發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上又加用了聚丙烯網(wǎng)片的修補(bǔ)，聚丙烯補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率低的關(guān)鍵是真正的無張力修補(bǔ)，有利于愈合。其次，該補(bǔ)片堅(jiān)固而柔軟，而且組織相容性好，在網(wǎng)片周圍和透過網(wǎng)產(chǎn)生密集的纖維反應(yīng)，加強(qiáng)腹橫筋膜強(qiáng)度，較之以往以改變腹股溝解剖結(jié)構(gòu)為前提的各種張力性縫合修補(bǔ)術(shù)更合理、更可靠，為預(yù)防疝復(fù)發(fā)，增加保障，基本上杜絕了疝復(fù)發(fā)的可能。網(wǎng)片的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后局部疼痛輕微，患者痛苦小，半數(shù)患者術(shù)后當(dāng)天即可下床直立行走，其原因在于無張力疝修補(bǔ)不發(fā)生牽扯感。文獻(xiàn)報(bào)道有的病例術(shù)后局部疼痛是因?yàn)樯窠?jīng)損傷或被縫入所致，故術(shù)中應(yīng)該注意精細(xì)解剖，縫合固定補(bǔ)片時(shí)慎防不要縫住腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。疼痛較重并且痛點(diǎn)明確者可予以局部封閉治療。

[2011-07-15收稿，2011-08-19修回]

[本文編輯：王 茜]

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113300遼寧省撫順市清原縣中醫(yī)院外科（劉海彬，趙猛）