祝筱姬，張艷艷

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T/B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮細(xì)胞等）參與的氣道慢性炎癥性疾病，如果不及時(shí)診治，隨著病程的延長(zhǎng)，將會(huì)導(dǎo)致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑[1]。哮喘的規(guī)范化治療涉及依從性，是哮喘治療的全球性難題[2，3]。吸入糖皮質(zhì)激素仍為哮喘治療的一線藥物，對(duì)其治療依從性差是導(dǎo)致哮喘癥狀復(fù)發(fā)和控制不佳的重要原因[4-6]。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性的現(xiàn)狀和影響其依從性的因素作一綜述，為改善哮喘患者治療依從性提供相應(yīng)對(duì)策。

1 哮喘治療依從性的現(xiàn)狀

全球每年有10%～20%的哮喘患者發(fā)生致死性哮喘，已成為威脅人類健康的主要慢性疾病[7]。哮喘是工業(yè)化國(guó)家慢性呼吸道疾病之一，在全球呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。全球哮喘防治創(chuàng)議 （Global Initiative for Asthma，GINA）為哮喘患者的規(guī)范化治療提供了指南，但在實(shí)際應(yīng)用中，哮喘的控制卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果，其中很重要的原因就是患者治療的依從性，尤其是吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性差。在澳大利亞，改善青少年哮喘患者治療的依從性被認(rèn)為是一種提高療效的可靠方法，并帶有挑戰(zhàn)性，但實(shí)施起來依然困難。研究者發(fā)現(xiàn)，哮喘治療中依從性好者可明顯提高療效[8]。在日本，為提高兒童哮喘治療的依從性，制定了相應(yīng)的指南 （The Japanese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Allergic Diseases，JAGL2010），強(qiáng)調(diào)判斷兒童哮喘嚴(yán)重程度和早期診斷的重要性及對(duì)＜2歲和2～5歲兒童哮喘的干預(yù)[9]。印度一組關(guān)于哮喘的資料顯示，皮下免疫治療的依從性為84.19%，鼻腔吸入激素的依從性為62.32%，經(jīng)口通過吸入裝置吸入激素的依從性為69.31%，口服非索非那定片的依從性為71.78%[10]。Filiatrault等[11]收集了急診科204例哮喘患者的資料，90%的患者檢測(cè)了呼氣峰值流速 （peak expiratory flow，PEF），急診應(yīng)用激素者64%，出院后依處方應(yīng)用激素者59%，吸入激素者51%，門診隨訪率78%。結(jié)果提示，哮喘患者的急診處置可明顯改善其發(fā)作時(shí)的癥狀，但哮喘患者的急診處置與臨床指南仍存在不一致性。一項(xiàng)吸入激素的對(duì)比性研究發(fā)現(xiàn)，哮喘的治療目標(biāo)與依從性改善關(guān)系密切[6]。在德國(guó)，哮喘治療多采用吸入普米克都保和福莫特羅都保，治療的依從性好，可阻止病情的惡化[7]。目前，哮喘治療的依從性備受全球關(guān)注。在以色列，對(duì)401例哮喘患者的研究顯示，最佳依從率為2%，滿意依從率36%，部分依從率39%，不滿意依從率23%；最佳控制率7%，滿意控制率31%，部分控制率30%，不滿意控制率32%[12]。多數(shù)專家認(rèn)為，哮喘的控制率與治療的依從性有關(guān)，且各國(guó)之間存在差異。歐洲共同體呼吸系統(tǒng)健康調(diào)查發(fā)現(xiàn)，意大利有67%的哮喘患者控制不佳，而冰島只有20%[13]。在INSPIRE的研究中，歐洲各國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀的問卷調(diào)查顯示，72%的哮喘患者控制不佳[14]。一組24例哮喘兒童的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，即使在父母的監(jiān)督下，兒童吸入糖皮質(zhì)激素治療的依從性也只有58.4%[15]。我國(guó)115例哮喘患者的問卷調(diào)查顯示，僅有4.4%達(dá)到哮喘的完全控制，控制良好者為35.1%[16]。全球多中心臨床研究“獲得哮喘的最佳控制”（GOAL）的數(shù)據(jù)表明，有50%的哮喘患者達(dá)到完全控制，80%的患者達(dá)到良好控制[17]。Carvelli等[18]和 McGann等[19]報(bào)道，哮喘患者吸入激素治療的依從性兒童為50%，成人為36%。Guagliardo等[20]研究口服易接受藥物與吸入激素依從性之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者間不存在相關(guān)性。Cramer等[21]總結(jié)31 368例哮喘患者發(fā)現(xiàn)，有15%～63%的患者藥物治療＞6個(gè)月，7%～53%的患者治療12個(gè)月后藥物開始減量，5%～47%的患者治療18個(gè)月后藥物開始減量。Passalacqua等[22]報(bào)道的哮喘治療依從性的資料表明，71例兒童哮喘的治療均達(dá)到3個(gè)月，而達(dá)到6個(gè)月者僅有56例。3個(gè)月的治療85%患者依從率＞75%，6個(gè)月的治療84%患者依從率＞75%。由此可見，無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的依從性均較差，導(dǎo)致全球普遍沒有達(dá)到GINA所要求的控制目標(biāo)。

2 影響哮喘治療依從性的因素

2.1 哮喘患者相關(guān)知識(shí)掌握情況 在伊朗，一項(xiàng)120例哮喘患者的調(diào)查中，只有9例（7.5%）患者對(duì)哮喘知識(shí)有很好的了解[23]。在哮喘患者家長(zhǎng)知信行問卷調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在類似的情況，有63.95%的患者家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到哮喘本質(zhì)是氣道慢性炎癥性疾病，有35%的患者家長(zhǎng)不清楚哮喘的本質(zhì)，更談不上長(zhǎng)期配合醫(yī)師規(guī)范化治療；76.19%患者家長(zhǎng)認(rèn)為哮喘兒童在哮喘病情控制的情況下可以參加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，其中只有26.74%的家長(zhǎng)認(rèn)為病情控制的哮喘兒童能與普通兒童一樣參加學(xué)校的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)；41.86%患者家長(zhǎng)使用峰流速儀監(jiān)測(cè)過孩子的病情，37.21%家長(zhǎng)給兒童使用過C-ACT（兒童哮喘控制自我測(cè)試問卷），而且只有31.40%的家長(zhǎng)知道C-ACT的得分意義[24]。在另一項(xiàng)調(diào)查中，因缺乏哮喘防治知識(shí)影響哮喘治療依從性的患者占75%[25]。這些調(diào)查都說明缺乏哮喘相關(guān)知識(shí)是哮喘患者良好自身管理的一大障礙。

2.2 激素的不良反應(yīng) 哮喘患者對(duì)吸入激素缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)引起如肥胖、聲音嘶啞、真菌感染、女性男性化、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、影響生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)，不能真正全面地了解激素在控制哮喘中的重要作用和地位，因此很多哮喘患者拒絕使用或只是在哮喘發(fā)作的時(shí)候使用激素治療。在南非710例符合標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者完成的調(diào)查問卷中，45.4%的患者因擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而停止吸入激素[26]。一項(xiàng)90例哮喘住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有87%的擔(dān)心激素有不良反應(yīng)[27]。在哮喘患者家長(zhǎng)知信行問卷調(diào)查中，65.12%的家長(zhǎng)認(rèn)為長(zhǎng)期吸入激素會(huì)對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不愿意給孩子長(zhǎng)期吸入激素治療[24]。

2.3 哮喘患者的心理因素 對(duì)765例中學(xué)生進(jìn)行社會(huì)焦慮和哮喘關(guān)系的研究調(diào)查顯示，與沒有哮喘學(xué)生相比，患有哮喘的學(xué)生報(bào)告社會(huì)焦慮更多，這可能與擔(dān)心在同學(xué)面前表現(xiàn)癥狀或服用藥物有關(guān)[28]。一項(xiàng)268例哮喘患者完成的問卷調(diào)查中，消極情感人格特質(zhì)和沖動(dòng)與哮喘控制呈負(fù)相關(guān)，而女性與享樂能力呈正相關(guān)[29]。

2.4 吸入技術(shù)及裝置因素 不規(guī)范吸入技術(shù)不僅會(huì)影響哮喘的治療效果和治療的依從性，也會(huì)影響患者的信心和治療計(jì)劃。哮喘患者不正確的吸入技術(shù)可能使沉積在肺部的藥物減少50%。在歐洲一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，74%的哮喘患者自認(rèn)為使用吸入藥物的方法是正確的，但通過客觀測(cè)試，僅有10%患者能夠正確的使用吸入裝置。50%的哮喘患者不能正確的使用吸入裝置，40%的兒童吸入技術(shù)是錯(cuò)誤的[30，31]。另一項(xiàng)270例哮喘患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，干粉吸入劑患者比定量吸入劑患者治療的依從性好（61%比39%，P=0.001），提示吸入裝置類型與哮喘治療的依從性相關(guān)[32]。

2.5 各種原因的遺忘 有部分哮喘患者因?qū)W習(xí)、工作、哮喘癥狀緩解等原因而忘記吸入藥物，導(dǎo)致哮喘控制不佳或病情反復(fù)發(fā)作。近期的研究中有30%的哮喘患者稱遺忘是哮喘控制不佳的一個(gè)主要原因[33]。90例住院哮喘患者完成的問卷調(diào)查顯示，因工作學(xué)習(xí)等原因忘記吸入糖皮質(zhì)激素的患者占40%[27]。

2.6 社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和教育水平等因素 在低收入家庭中，哮喘的患病率往往更高，病情更為嚴(yán)重。一組50例成人哮喘的研究發(fā)現(xiàn)，依從性差與非白人、低收入、低教育水平等因素相關(guān)，62%的美國(guó)黑人和西班牙人患者無依從性，對(duì)照組中有24%的白人患者無依從性[34]。在138例哮喘患者的調(diào)查中，12.5%患者因難以承受較高費(fèi)用而導(dǎo)致治療的依從性差[35]。居住在美國(guó)舊城區(qū)（居民擁擠、破敗的地區(qū)）的兒童，哮喘發(fā)病最常見的危險(xiǎn)因素暴露在家庭環(huán)境中[36]。室內(nèi)被認(rèn)為是暴露環(huán)境的一個(gè)重要來源，并作為改善哮喘管理干預(yù)的目標(biāo)[37]。

3 提高哮喘治療依從性的對(duì)策

研究顯示，按照GINA進(jìn)行分級(jí)和維持治療1年，50%哮喘患者達(dá)到完全控制，80%患者達(dá)到部分控制[38]?？梢姼纳葡颊咧委煹囊缽男裕兄谔岣吲R床療效。

3.1 教育干預(yù) 對(duì)哮喘患者實(shí)施個(gè)別指導(dǎo)、小組教育、群體教育、看錄像、閱讀哮喘手冊(cè)等教育干預(yù)方式可以改善哮喘治療的依從性[39]。239例哮喘患者進(jìn)行多層次的干預(yù)顯示，最初有37%受試者治療無依從性，在教育干預(yù)后哮喘治療的依從性明顯提高，同時(shí)降低了每日糖皮質(zhì)激素的吸入劑量和住院率[40]。中日友好醫(yī)院對(duì)門診哮喘患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)師與患者建立良好的伙伴關(guān)系以及持之以恒的教育，以GOAL為標(biāo)準(zhǔn)判斷的哮喘患者良好控制率可達(dá)75.2%[41]，接近GOAL研究的80%良好控制率[17]。

3.2 家庭支持 哮喘治療是一個(gè)系統(tǒng)的、長(zhǎng)期的、循序的過程，要求在治療過程中不斷觀察、調(diào)整，且長(zhǎng)期家庭治療是非常重要的部分，因此家庭在保持最佳哮喘治療中起著很重要的作用[42]。對(duì)生活在美國(guó)東北部年齡在13～20歲126例哮喘患者進(jìn)行家庭支持和哮喘療效的關(guān)系研究顯示，家庭支持與哮喘控制和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。家庭支持發(fā)揮積極的作用，可改善青少年哮喘治療的依從性，主要指認(rèn)知障礙和消極態(tài)度[43]。在一項(xiàng)157例哮喘兒童的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，兩組均有哮喘?？谱o(hù)士指導(dǎo)，對(duì)照組由兒童自行完成吸入過程，觀察組由家屬與患者一起完成整個(gè)吸入步驟，治療3個(gè)月后觀察組患者吸入治療的依從性與對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.01），提示家庭支持能提高哮喘治療的依從性[44]。

3.3 心理干預(yù) 對(duì)60例哮喘患者隨機(jī)分為心理干預(yù)組和非干預(yù)組，結(jié)果顯示治療后干預(yù)組的心理、生理指標(biāo)、住院天數(shù)與非干預(yù)組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），說明心理因素對(duì)哮喘的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸有較明顯作用，在常規(guī)治療的同時(shí)輔以心理干預(yù)，能夠減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，以便迅速控制哮喘[45]。對(duì)有心理障礙的哮喘患者，應(yīng)鼓勵(lì)其多參加社會(huì)活動(dòng)，建立良好的社會(huì)關(guān)系，可有效地提高哮喘控制的自我效能。

3.4 吸入技術(shù)與裝置對(duì)策 吸入技術(shù)對(duì)獲得滿意的哮喘控制至關(guān)重要，附加治療不能替代正確的吸入技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以示教等方式傳授給患者正確的吸入技術(shù)。一組哮喘兒童的調(diào)查顯示，僅有12%的患者在沒有提示條件下能夠正確的完成定量吸入器 （Metered-dose inhaler，MDI）吸入技術(shù)所有的步驟。經(jīng)過2.4個(gè)月培訓(xùn)后，有31%的患者可正確完成MDI吸入技術(shù)所有的步驟[46]，因此培訓(xùn)指導(dǎo)正確的吸入技術(shù)對(duì)哮喘控制具有重要意義。在選擇吸入裝置方面，應(yīng)選擇哮喘治療依從性較高的干粉吸入劑[47]。

3.5 針對(duì)各種遺忘對(duì)策 通過多種途徑提醒哮喘患者，可以提高哮喘治療的依從性。一項(xiàng)為期3個(gè)月的每日短信提醒哮喘患者的調(diào)查顯示，12周后干預(yù)組比對(duì)照組治療的依從性明顯提高[48]。短時(shí)間的觀察表明，每日短信提醒能提高哮喘患者藥物治療的依從性。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，有視聽提醒功能的試驗(yàn)組哮喘患者吸入治療的依從性為93%，對(duì)照組僅為74%[49]。

3.6 社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、教育水平等因素對(duì)策 對(duì)845例哮喘兒童的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和暴露于室內(nèi)過敏原的研究顯示，母親的就業(yè)狀況與家庭環(huán)境質(zhì)量顯著相關(guān)；家庭主婦比全職或兼職工作的母親做的更好；母親沒有大專學(xué)歷的孩子與母親有大?；蚋邔W(xué)歷的孩子相比更有可能暴露在煙草煙霧的環(huán)境中[50]。研究表明，哮喘治療的依從性低與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活在城市、教育水平、患者認(rèn)知力有關(guān)[51，52]。因此，醫(yī)師應(yīng)熟悉與哮喘治療依從性相關(guān)的社會(huì)及環(huán)境影響因素，以便更好地為哮喘患者制定長(zhǎng)期的治療計(jì)劃。

綜上所述，哮喘治療的依從性仍為全球性難題，發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家以及貧窮國(guó)家有明顯的差距。綜合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘患者對(duì)吸入激素治療的依從率依然＜50%。影響哮喘患者吸入激素治療依從性的因素頗多，要達(dá)到哮喘的完全控制，需要患者和醫(yī)務(wù)人員的積極溝通與配合，更需要全社會(huì)共同參與?？刂葡?，改善其治療的依從性，可反映一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人文修養(yǎng)，是一項(xiàng)具有戰(zhàn)略意義的艱巨任務(wù)。

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