楊瑞麗，魏松洋，候 毅

隨著抗甲狀腺藥物和碘劑的臨床應(yīng)用，甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象已極其少見(jiàn)，而非甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)甲亢危象更是少見(jiàn)。筆者所在科收治1例心臟術(shù)后并發(fā)甲亢危象患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，26歲。因“血壓增高 8年，突發(fā)胸痛 1 h”，于2011-10-19急診擔(dān)架入院。64排CT診斷為“主動(dòng)脈夾層”。患者有甲亢病史。入院查體：T 36.8℃，P 82次/min，BP 146/92mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 完善術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整血壓，限期于2011-10-22在全麻體外循環(huán)下行“Bentall手術(shù)”。術(shù)中患者出現(xiàn)高熱、煩躁不安、心率120次/min，術(shù)后帶氣管插管回ICU，予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸。查體：T 38.5℃，P 124次/min，R 18次/min，BP 186/129mmHg。 患者術(shù)后持續(xù)高熱，體溫維持在 38.7～39.8℃，心率 120～142 次/min，次日8：00 患者 T 39.2℃，心率 155 次/min，R 26 次/min，BP 200/156mmHg，患者極度煩躁，大汗淋漓，意識(shí)譫妄，予以積極對(duì)癥支持治療，上述癥狀持續(xù)加重。急查T(mén)32.97 ng/m l，T4133.5 ng/m l，F(xiàn)T317.18 pmol/L，F(xiàn)T466.30 pmol/L，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后考慮手術(shù)刺激誘發(fā)甲亢危象。立即采取搶救措施：床旁血液濾過(guò)，降低甲狀腺激素；降低代謝?？刂菩穆?。經(jīng)上述治療，患者癥狀很快被控制。經(jīng)過(guò)6 d的治療患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常，于2011-10-24-10：30停呼吸機(jī)、拔除氣管插管，2011-10-27-10：00轉(zhuǎn)回病房，2011-11-10患者痊愈出院。

2 護(hù) 理

2．1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者主動(dòng)脈夾層合并有甲亢病史。性情急躁，容易激動(dòng)，對(duì)手術(shù)顧慮較重，存在緊張情緒。采取與患者多溝通，給予必要的安慰，解釋有關(guān)手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題。告之手術(shù)治療的必要性，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因高血壓是誘發(fā)主動(dòng)脈夾層的重要因素，為了防止夾層繼續(xù)剝脫，術(shù)前控制血壓尤其重要。該患者持續(xù)硝普鈉泵入，術(shù)前血壓控制在110～125/70～85mmHg。教會(huì)患者學(xué)會(huì)深呼吸、咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)的方法。其它準(zhǔn)備：因患者合并有甲亢，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。術(shù)前給藥降低基礎(chǔ)代謝率、減輕甲狀腺腫大及充血是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。心得安、他巴唑、碘劑是治療甲亢的常見(jiàn)藥物。碘劑可刺激口腔和胃黏膜，引發(fā)惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)?？捎陲埡笥美溟_(kāi)水稀釋后服用。臥床時(shí)，頭部墊高，以減輕眼部腫脹。甲亢患者蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪分解加速，機(jī)體消耗大，應(yīng)補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高碳水化合物飲食，為滿足患者機(jī)體的需要，使機(jī)體能耐受手術(shù)，為術(shù)后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。

2.1.3 術(shù)前討論 組織全科護(hù)士參加術(shù)前討論，針對(duì)患者術(shù)前的身體狀況，對(duì)術(shù)后提出一些預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。如術(shù)前準(zhǔn)備冰枕、冰袋，以備物理降溫用，給患者準(zhǔn)備氣墊床，以預(yù)防壓瘡。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后入ICU，按體外循環(huán)術(shù)后常規(guī)護(hù)理。去枕平臥，呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)體溫、心率、有創(chuàng)血壓、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征。并詳細(xì)記錄特別護(hù)理記錄單，觀察引流液情況及切口滲血情況，有異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師。該患者術(shù)后38 h病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，改為半臥位，以利胸腔引流。

2.2.2 甲亢危象的護(hù)理 患者術(shù)后24 h心率波動(dòng)在120～142 次/min，體溫 38.7～39．8℃，大汗淋漓，結(jié)合甲亢病史，考慮為甲亢危象。給予利血平1mg靜脈注射，心得安10mg舌下含化，生理鹽水20ml稀釋西地蘭0．2mg靜脈注射。同時(shí)繼續(xù)服用他巴唑、碘劑，并注意觀察用藥之后的效果。因高熱使用冰枕降溫，以保護(hù)大腦，并注意保護(hù)耳廓，防止凍傷。同時(shí)配合物理降溫，并注意監(jiān)測(cè)體溫的變化。保持皮膚清潔、干燥。如出汗多，可及時(shí)更換衣服及床單位，保持患者舒適。本例患者術(shù)后第2天體溫波動(dòng)在38～38．7℃左右。

2.2.3 各種管道的護(hù)理 ①引流管的護(hù)理：將導(dǎo)管與引流袋（水封瓶）正確連接，保持引流管的通暢，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、折斷、堵塞和污染；每日更換引流袋（水封瓶），觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)；引流管周圍敷料濕潤(rùn)應(yīng)及時(shí)更換；②尿管的護(hù)理：術(shù)后留置尿管，應(yīng)觀察尿量、顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)尿比重；每日更換集尿袋，拔管前要試行夾管，以訓(xùn)練膀胱張力；本例患者術(shù)后第3天拔除尿管，能自行解出小便，心包縱隔引流管引流血性液體少，<30m l/d，于第4天拔除。

2.2.4 預(yù)防感染 ①合理使用抗生素；②病房使用三氧機(jī)消毒2次/d，30min/次；注意開(kāi)窗通風(fēng)，2次/d，嚴(yán)格控制探視人員；③做好基礎(chǔ)護(hù)理：禁食期間口腔護(hù)理2次/d，保持口腔清潔；尿道口護(hù)理，2次/d，防止泌尿系感染；霧化吸人2次/d，防止呼吸道感染，且有利于排痰；保護(hù)床單位清潔、干燥，使用濕式掃床2次/d；用軟毛巾擦洗皮膚，避免全身皮膚損傷；更換臥位1次/2 h，預(yù)防壓瘡；④嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少侵入性的操作，保證穿刺成功率；⑤鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。本例患者術(shù)后未發(fā)生其它并發(fā)癥，平安度過(guò)危險(xiǎn)期。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)重視術(shù)后營(yíng)養(yǎng)與液體的供給，以維持機(jī)體能量的需要和水、電解質(zhì)的平衡。術(shù)后能否進(jìn)食及進(jìn)食的時(shí)間，往往與手術(shù)的部位、手術(shù)的大小及腸胃功能恢復(fù)情況有關(guān)。主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后第2天拔除氣管插管方可進(jìn)半流質(zhì)飲食，由半流質(zhì)過(guò)渡到軟食。因而在不能由口進(jìn)食或進(jìn)食量不足的情況下需要通過(guò)其他途徑保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；如通過(guò)靜脈供給等。在靜脈輸入胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）時(shí)，要嚴(yán)格按照TPN護(hù)理常規(guī)及中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)，防止并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)服藥。定期到門(mén)診復(fù)查。合理膳食，生活要有規(guī)律，心情要舒暢，不適隨診。主動(dòng)脈夾層合并有甲亢的患者要行手術(shù)治療，術(shù)前服藥降低基礎(chǔ)代謝率，控制甲狀腺癥狀，是防止發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于未經(jīng)治療或雖經(jīng)治療但病情未控制的條件下因某種誘因使病情突然加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。主要表現(xiàn)為：高熱（>39℃）、脈快（>120 次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷。處理不及時(shí)或不當(dāng)，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克，常很快病死。因此，對(duì)有甲亢病史的患者做手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，包括患者的準(zhǔn)備和一旦發(fā)生甲狀腺危象時(shí)的搶救準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺危象的早期征象，及早處理，提高患者的搶救成功率。