李 靜

下肢靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)的疾病，好發(fā)于長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)和站立工作的人群之中[1]。微創(chuàng)技術(shù)在靜脈外科的應(yīng)用，對(duì)血管外科的發(fā)展起到里程碑作用[2]。2005-12～2011-12筆者所在科應(yīng)用美國(guó)第二代TriVex旋切儀實(shí)施透光直視旋切術(shù)（又稱TriVex術(shù)）治療大隱靜脈曲張453例。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組453例。男280例，女173例；年齡19～71歲，平均48歲。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性大隱靜脈曲張。合并深靜脈瓣功能不全者226例，合并交通靜脈瓣功能不全者141例，單純淺靜脈瓣功能不全者86例。病程5～30年。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬脊膜外麻醉。首先應(yīng)用法國(guó)Strpping靜脈剝脫器，行大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫（腹股溝至腳踝水平），麻痹腫脹液沖洗血管床，見(jiàn)流出淡紅色液體為止，然后對(duì)曲張靜脈屬支或靜脈團(tuán)實(shí)施TriVex術(shù)。麻痹腫脹液配制：生理鹽水500m l+2%利多卡因20ml+腎上腺素1ml+5%NaHCO320mmol/L，旋切刀頭轉(zhuǎn)速為 300～500 r/min，吸引壓力為 800～1000mmHg（1mmHg=0.133 kPa），泵壓在400～500mmHg。對(duì)有交通支者可行小切口予以結(jié)扎。

1.3 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后住院時(shí)間3～9 d，平均4.5 d。本組術(shù)后下肢出現(xiàn)皮下瘀斑 160例（35.3%），均在 2～3周內(nèi)自行消退；皮下血腫3例（0.7%），擠出積血或行穿刺處理后痊愈。小腿皮膚疼痛、麻木等感覺(jué)異常143例（31.5%），其中113例2周內(nèi)消失，30例1～3個(gè)月內(nèi)消失。曲張靜脈殘留9例（2.2%），無(wú)自覺(jué)癥狀。軟組織蜂窩織炎4例（0.9%），經(jīng)全身應(yīng)用抗生素，加局部濕敷后治愈。本組無(wú)皮膚穿孔和壞死、深靜脈血栓形成、下肢功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪358例（79.0%），時(shí)間0.5～4年，無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)，下肢潰瘍創(chuàng)面全部愈合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 ①了解患者出現(xiàn)下肢靜脈曲張的時(shí)間，有無(wú)伴隨下肢深、淺靜脈血栓性靜脈炎，動(dòng)、靜脈瘺以及先天性血管畸形等；術(shù)前常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，評(píng)估深、淺及交通靜脈通暢和瓣膜功能情況；對(duì)靜脈曲張明顯者行下肢深靜脈順行造影檢查，以排除血管畸形；②向患者介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以打消患者的顧慮，達(dá)到醫(yī)患配合黙切；③對(duì)小腿潰瘍或水腫者，應(yīng)囑患者臥床休息，抬高患肢20～30°；局部換藥并雷夫諾爾液濕敷，保持創(chuàng)面清潔；④做好皮膚清潔工作，手術(shù)區(qū)皮膚備皮，上至臍平，下至足趾；⑤患者術(shù)前1 d站立位劃線筆標(biāo)大隱靜脈起端（內(nèi)踝上方）、小腿異常交通靜脈位置及曲張大隱靜脈屬支的范圍。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察病情 術(shù)后24 h患者常規(guī)抬高患肢 20～30°，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。注意觀察患肢的滲出情況，對(duì)滲出較多者，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，以決定是否緊急處理。注意觀察患肢皮溫及足趾顏色，判斷末梢循環(huán)狀態(tài)。如足趾活動(dòng)受限，皮溫下降，可考慮動(dòng)脈和神經(jīng)受壓，應(yīng)做適當(dāng)?shù)乃山馓幚怼?/p>

2.2.2 指導(dǎo)活動(dòng) 術(shù)后平臥或側(cè)臥6 h，指導(dǎo)患者床上做腳趾的屈伸運(yùn)動(dòng)。方法：盡量用力使腳趾背屈、跖屈，1～2min/次，3～4次/d[3]。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，根據(jù)年齡和身體狀況指導(dǎo)患者進(jìn)行行走練習(xí)，活動(dòng)的強(qiáng)度及幅度，以不痛為度，循序漸進(jìn)。盡量避免靜坐或靜立不動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生?；卮残菹r(shí)，繼續(xù)抬高患肢，每日行走練習(xí)的次數(shù)、時(shí)間和距離應(yīng)逐漸增加。

2.3 穿彈力襪 術(shù)后3 d可拆除彈力繃帶，幫助患者穿彈力襪（美國(guó)進(jìn)口）。彈力襪（分段型壓力襪）是根據(jù)人體下肢靜脈血液流動(dòng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成。能減少血流瘀滯，它以彈性向心收緊力作用可有效緩解和改善下肢靜脈及瓣膜所承受的壓力。穿襪前，先測(cè)量患者下肢三個(gè)部位的周徑，依據(jù)列表選擇合適的彈力襪。對(duì)單純淺靜脈曲張深靜脈瓣膜功能正常者，可穿3個(gè)月彈力襪。對(duì)合并深靜脈瓣膜功能不全者，應(yīng)長(zhǎng)期穿彈力襪，以減輕深靜脈返流負(fù)荷和再現(xiàn)靜脈曲張。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 皮下瘀斑及皮下血腫 皮下瘀斑及皮下血腫是TriVex術(shù)操作最為常見(jiàn)的并發(fā)癥[4]。其發(fā)生與手術(shù)操作技巧，刨刀頭的轉(zhuǎn)速，麻痹腫脹液配制及使用方法有密切關(guān)系[5]。本組發(fā)生皮下瘀斑160例，無(wú)需處理，可自行吸收。對(duì)較大的血腫，應(yīng)積極配合醫(yī)師輕擠壓皮膚，將瘀血從原切口排出，或者穿刺抽出積血，換藥后可穿循序減壓彈力襪或繼續(xù)彈力繃帶包扎，一般需2個(gè)月左右可完全吸收。小血腫可自行吸收，無(wú)需處理。

2.4.2 皮膚感覺(jué)異常 主要表現(xiàn)為小腿下段內(nèi)側(cè)皮膚的疼痛和麻木感。其原因是剝脫大隱靜脈主干和旋切曲張靜脈屬支損傷隱神經(jīng)和皮神經(jīng)所致。術(shù)前應(yīng)告知患者可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面周圍皮膚麻木或觸覺(jué)缺失以及恢復(fù)的時(shí)間。本組該并發(fā)癥發(fā)生率為31.5%，最長(zhǎng)在1～3個(gè)月內(nèi)消失，且不影響生活質(zhì)量。

2.4.3 軟組織蜂窩織炎 多為術(shù)前淺靜脈炎控制不徹底、潰瘍創(chuàng)面感染較重及皮下血腫繼發(fā)。本組為0.9%（4/453），且均發(fā)生在大腿中下段，考慮為主干剝脫不徹底（內(nèi)翻剝脫時(shí)血管斷裂致小段靜脈殘留）有關(guān)。發(fā)生軟組織蜂窩織炎后，要給予心理疏導(dǎo)，適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，局部給予濕敷或理療，一般7～10 d治愈。

TriVex術(shù)以切口少而小 ，具有美容效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低為優(yōu)點(diǎn)[4，6]。TriVex術(shù)是一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，掌握此項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)需要有學(xué)習(xí)曲線，且需不斷總結(jié)與消化。手術(shù)方法的不斷改進(jìn)是護(hù)理技術(shù)提高的基礎(chǔ)，精湛的護(hù)理素質(zhì)能很好體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性，以滿足患者最大的需求。

[1]蔣米爾，黃 英，李維敏，等.DIOMED激光治療下肢靜脈曲張[J].外科理論與實(shí)踐，2003，8(3):237-239.

[2]Gregory A，Spitz MD，Jeffrey M，et al.Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomy[J].Vascular and Endovascular Surgery，2000，34(6):547-555.

[3]賈燕瑞，張望德，夢(mèng) 潔.微創(chuàng)旋切術(shù)治療182例下肢靜脈曲張的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(5):413-414.

[4]徐永波，艞海波，李 坤，等.透光旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張225例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(3):237-239.

[5]徐永波，褚海波，劉 鵬，等.透光旋切術(shù)聯(lián)合激光、射頻及內(nèi)翻剝脫治療下肢靜脈曲張的近遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2010，2(4):233-235.

[6]陳 開(kāi)，劉崇清，戴 毅，等.應(yīng)用微創(chuàng)刨吸術(shù)治療下肢靜脈曲張52例報(bào)告[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12(5):515-516.