張 營，劉榮光，游會林

漿細胞瘤（plasmacytoma）是一組來源于B淋巴細胞，以單克隆性漿細胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特點的罕見惡性腫瘤。臨床分型包括多發(fā)性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）、骨孤立性骨髓瘤 （solitary plasmacytoma of bone，SPB）、 髓外漿細胞瘤 （extramedullary plasmacytoma，EMP）。其中EMP占所有漿細胞瘤的3%～5%，是原發(fā)于骨髓和骨骼之外其它部位的漿細胞瘤。它在全身多處組織器官均可發(fā)生，但約80%的EMP多發(fā)生于頭頸部，常見于鼻腔、鼻竇、鼻咽、喉、會厭、扁桃體等。EMP較少見，2005～2009年國內(nèi)文獻共報道了100余例，大多為個例和數(shù)例報道，10例以上的報道有3篇[1]，最多的是24例[2]，但全面描述EMP臨床特點、治療預后及病理特征的文章很少。本文回顧性分析1990-01～2010-12筆者所在科11例口腔頜面部髓外漿細胞瘤患者臨床資料，進而探討EMP的診斷、鑒別診斷及治療預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例中，男7例，女4例；年齡30～55歲。從出現(xiàn)癥狀到確診時間為1～10個月，平均3個月。原發(fā)部位：腮腺區(qū)4例（腮腺淺葉3例，其中耳垂下2例、耳屏前1例，腮腺深葉1例），主要臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)腫物，無疼痛者3例，疼痛不適者1例；活動度較好2例，活動度差2例，伴耳鳴、耳聾及頭暈1例。上腭部黏膜下3例（硬腭黏膜2例，軟腭黏膜1例），主要臨床表現(xiàn)為上腭膨隆，表面黏膜正常，對應牙齒無松動，出現(xiàn)相應區(qū)域感覺異常及牙齒麻木者2例。頜下淋巴結(jié)2例，主要臨床表現(xiàn)為多枚腫大淋巴結(jié)，活動差，質(zhì)硬，疼痛1例。舌下腺1例，主要臨床表現(xiàn)為口底腫物，無痛，質(zhì)硬，實性，活動，邊界欠清。牙齦組織1例，主要表現(xiàn)為牙齦組織紅腫、隆起，邊界不清，局部破潰，有疼痛。所有患者骨髓及血常規(guī)檢查無異常。術前確診5例，術后確診6例。

1.2 治療方法 綜合治療（手術+放療）8例，行單純手術3例。綜合治療中術后2～4周輔助放療，劑量45～60Gy，分20～30次進行，療程4～6周。

1.3 特殊病例 男，50歲。因 “右側(cè)腮腺區(qū)包塊2年”于2009-12-10來診。腫塊生長緩慢，無疼痛，無麻木，無肝炎及結(jié)核病史。入院查體：右側(cè)耳垂下包塊約3 cm×5 cm×5cm，中等硬度，活動度可，與周圍組織界限清楚，無壓痛，表面皮膚正常，頜頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。入院后在全麻下行“右面神經(jīng)解剖+腮腺及腫物切除術”。手術切除腮腺淺葉及腫物，剖開腫物見切面灰白，灰黃，質(zhì)地較韌，包膜完整，與周圍組織界限清晰。另見一枚較小腫物1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm。病理檢驗報告：腮腺淋巴結(jié)髓外漿細胞瘤（高-中分化）。免疫組化：CD138及 Kappa鏈均彌漫（+），PCK、Lambda鏈、SMA 及 p63均（-）。術后患者骨髓穿刺檢查正常，原始漿細胞0.003%，幼稚0.105%，成熟漿細胞0.69%，尿本周蛋白陰性。術后2周行放療，劑量50Gy，療程20次。隨訪至2011-05，右腮腺區(qū)局部無復發(fā)，全身情況良好，仍在隨訪中。

1.4 結(jié)果 隨訪至2011-06-30，11例患者中2例失訪（1例隨訪6個月后失訪，1例治療后即失訪），最長隨訪128個月，最短7個月，隨訪率81.8%（9/11），平均隨訪33個月。其中隨訪3年以上者8例，3年生存率為62.5%（5/8）。病死2例，其中1例病變位于舌下腺者術后20個月死于局部復發(fā)，1例舌下腺EMP患者進展為MM，并出現(xiàn)胸椎椎體及相鄰肋骨破壞。1例上腭部EMP患者35個月后出現(xiàn)多發(fā)顱骨破壞，行VAD化療方案，28 d一療程，4療程，該患者至今帶瘤生存。

2 討 論

2.1 臨床特點 EMP可發(fā)生于任何年齡，多發(fā)于45～55歲，多見于男性，男女比例3∶1。腫瘤一般生長緩慢，約10%～20%可發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移少見[3]。腫瘤可見于髓外任何器官和組織，除淋巴組織豐富的口腔頜面頸部外，還可見于胃腸道、肺、皮膚、睪丸等。原發(fā)于頭頸部的EMP約占80%，根據(jù)發(fā)病部位不同，其臨床表現(xiàn)各異，發(fā)生于鼻腔者主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血及局部隆起伴壓痛；發(fā)生于上呼吸道者可出現(xiàn)嗅覺障礙、呼吸困難；發(fā)生于喉部者可出現(xiàn)聲嘶；發(fā)生于腮腺者可出現(xiàn)耳聾、耳鳴及頭暈等；發(fā)生于胃腸道者可表現(xiàn)為腹部包塊、消化不良、腹瀉或梗阻癥狀。按臨床分期EMP可分為三期：Ⅰ期局限于原發(fā)部位；Ⅱ期嚴重破壞周圍組織或累及其引流區(qū)淋巴結(jié)；Ⅲ期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

2.2 臨床診斷 頭頸部EMP缺乏特異性癥狀及體征，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)易誤診。本組11例EMP中有5例術前診斷有誤，故臨床上對頭頸部軟組織腫瘤在其它常見疾病難以確診時應警惕EMP的可能。

英國骨髓瘤協(xié)會工作指南組推薦的EMP診斷標準[4]有：①漿細胞克隆性增殖造成的髓外單一腫塊；②骨髓細胞形態(tài)學檢查和骨髓檢查正常；③骨骼檢查包括長骨的X線檢查正常；④沒有因漿細胞病造成的貧血、高血鈣或腎衰；⑤血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。

影像學檢查在EMP診斷中缺乏特異性，CT圖像表現(xiàn)為相應部位的軟組織腫塊[5]，腫塊可以向周圍膨脹性生長，可伴有骨質(zhì)破壞。本組11例患者中有2例CT顯示周圍骨質(zhì)破壞。EMP患者CT表現(xiàn)特異性，有助于根據(jù)臨床癥狀早期發(fā)現(xiàn)部位比較隱匿的EMP，并同時明確腫瘤范圍，指導手術方式選擇。術后影像學檢查也是觀察EMP患者是否復發(fā)的有效手段。

2.3 病理特點 EMP的確診最終仍需要病理診斷，其中免疫組化對疾病的診斷和鑒別診斷很有幫助。

根據(jù)漿細胞分化程度及細胞核的異型性分為高、中、低分化型。參照陳輝樹等[6]對MM所提出的分級方法，在中分化漿細胞瘤中增加一個亞型即少漿型。高分化EMP瘤細胞類似正常漿細胞，核偏位，染色質(zhì)呈車輻狀或鐘面狀，中央核仁不明顯，易見核周或核旁空暈，胞質(zhì)嗜堿性，核分裂象罕見。中分化EMP富漿型瘤細胞較正常漿細胞大，核大，大多有中央小核仁，寬胞漿，核偏位，核周或核旁空暈易見，核分裂象易見，核內(nèi)較少有Dutcher小體，中央偶有淀粉樣沉積；少漿型瘤細胞小至中等大，漿少或不明顯，核圓形、卵圓形甚至不規(guī)則形，常有居中的核仁，其中散布少數(shù)核大、染色質(zhì)呈絲狀車輔并有少量胞漿的大細胞，核內(nèi)偶見Dutcher小體。低分化EMP瘤細胞大，漿少核大，核仁大而居中，染色質(zhì)常沿核膜下分布而致核膜厚或呈鐘面型核。

EMP 腫瘤細胞的免疫標記 CD138 （＋），CD45RB （＋），Kappa（＋），CD45（＋），HMB45（-），CD56（-），S100（-），這些免疫組化特點可以作為EMP與低分化癌 （細胞角蛋白陽性）、黑素瘤 （S100蛋白和HNB45陽性），嗅神經(jīng)母細胞瘤（NSE和S100蛋白陽性）相鑒別。同時EMP為單克隆性增生，免疫組化表現(xiàn)為輕鏈限制，其與非腫瘤性漿細胞增生（多克隆性[7]）相鑒別。

2.4 鑒別診斷 就EMP的形態(tài)學分級而言，在中分化中加一個少漿型是十分必要的，因為此型胞漿很少，HE片極易誤診為其它小細胞性惡性腫瘤，尤其是小B細胞惡性淋巴瘤，而EMP的治療和預后都不同于淋巴瘤。

高分化者應與漿細胞反應性增生相鑒別，細胞的單一性、Dutcher小體及輕鏈的限制性支持EMP的診斷。中分化者富漿型應與漿細胞樣肌上皮瘤鑒別，兩者均好發(fā)于頭頸部，尤其是乳突和上腭，但肌上皮瘤常有包膜，鏡下常有黏液樣基質(zhì)、CD10、p63、34βE12、actin 及 Calponin 常陽性可資鑒別。中分化者少漿型應與小B細胞淋巴瘤及粒細胞肉瘤進行鑒別，小B細胞淋巴瘤有MALT、小淋巴細胞性、濾泡性及套細胞性，可以利用EMP多無淋巴上皮病和淋巴濾泡形成，CD20、CD5及CD10恒定陰性加以鑒別，利用MPO和溶菌酶與粒細胞肉瘤進行鑒別。低分化者應與低分化癌、惡黑、大B細胞淋巴瘤、肌源性肉瘤和腎外橫紋肌樣瘤加以鑒別。

最后在確診髓外腫瘤是漿細胞瘤后還應做好EMP和EMM的鑒別，因兩者的預后和治療差別巨大。

2.5 治療 EMP對放療高度敏感。國外學者傾向于首選放療，推薦最佳劑量為40～50Gy。根據(jù)腫瘤大小調(diào)整放射劑量和放療次數(shù)，對直徑>5cm腫瘤采用50Gy/20次；對直徑<5 cm腫瘤采用40Gy/20次，已達到較好的局部控制率。對于原發(fā)于軟組織且易于切除的EMP，宜采用手術切除，Alexiou等[8]認為聯(lián)合治療（手術+放療）比單用手術或者單用放療有更高的總生存率和無復發(fā)生存率（P=0.0027）。因此建議使用手術加放療的聯(lián)合治療，并且提出單用放療可能會促使EMP進展為MM。本組3例單純行手術切除的患者為腫塊較局限且病理切緣未見腫瘤殘余，故未做放療。化療并非EMP首選，對于有復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度低或局部侵襲范圍較大的患者，可給予化療，化療方案同多發(fā)性骨髓瘤。

2.6 預后 漿細胞瘤中EMP的預后最好，頭頸部EMP預后又較其他部位的EMP預后好，5年生存率為50%～70%，但EMP有轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤的可能，轉(zhuǎn)化率40%。EMP出現(xiàn)區(qū)域轉(zhuǎn)移以及全身轉(zhuǎn)移少見，約有10%～20%的患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組11例患者有1例確診前出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對于腫瘤直徑>5 cm，年齡>40歲的EMP患者出現(xiàn)進行性骨痛，及鄰近骨質(zhì)破壞或病理性骨折，貧血，出血，血沉加快，反復感染，特別是呼吸道、泌尿道及肝腎功能不全；心律失常、心衰、截癱、神經(jīng)根痛；頭暈、耳聾、手足麻木等癥狀應考慮轉(zhuǎn)化為多發(fā)性骨髓瘤可能。因此，長期隨訪是很有必要的。隨訪中注意局部觀察與全身檢查相結(jié)合，以早期發(fā)現(xiàn)進展為MM的EMP患者。

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