孔令軍，楊登科，陳書奎，焦 湘，閆峻嶺，郭大勇，王文浩，王定一

輸尿管上段息肉是泌尿系的常見(jiàn)病，多發(fā)病。治療上從有創(chuàng)的手術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的各種微創(chuàng)技術(shù)，包括后腹腔鏡、輸尿管鏡、腎鏡等，徹底改變了輸尿管上段息肉必須開(kāi)放手術(shù)解決的歷史，在一定程度上彌補(bǔ)了開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)息肉較難處理等缺點(diǎn)?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2006-01～2009-05采用經(jīng)皮腎鏡下鈥激光治療單純性輸尿管上段息肉17例總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17例中男12例，女5例；年齡14～43歲，平均26歲。病程3個(gè)月至4年。左側(cè)11例，右側(cè)6例。臨床表現(xiàn)腰部隱痛或絞痛8例，血尿5例，反復(fù)尿路刺激癥狀2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。B超檢查患有腎臟輕中度積水14例，重度積水3例，8例可見(jiàn)輸尿管占位性病變，IVU檢查均顯示積水，9例輸尿管條索狀占位性病變，有長(zhǎng)段充盈缺損和狹窄。17例患者均行雙腎CT檢查，14例提示腎積水、考慮輸尿管上段狹窄，3例提示輸尿管占位性病變。17例均行輸尿管鏡檢查，顯示息肉呈黃白色或淡紅色，形狀為菊花掰、條柱狀及降落傘狀。本組17例輸尿管上段息肉均行輸尿管硬鏡檢查并取活檢，證實(shí)輸尿管息肉。

1.2 器械 Curestar 30W鈥激光；550 μm光纖；便攜B超，電視設(shè)備和輸尿管鏡為Woif公司生產(chǎn)；液壓灌注泵為瑞士生產(chǎn)；18 G腎穿刺針和筋膜擴(kuò)張器為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位下行術(shù)側(cè)輸尿管導(dǎo)管逆行插入6F輸尿管導(dǎo)管至病變處，插管成功后改俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，使腰背成低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺，選用3.7 MHz凸陣探頭。皮膚穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間腋后線偏后的位置，盡可能通過(guò)腎盞穹窿建立通道致中盞，此間邊穿刺邊逆行向腎盂內(nèi)注水，形成人工“腎積水”或使原腎內(nèi)積水加重，提高穿刺成功率；18 G腎穿刺針通過(guò)B超定位點(diǎn)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎中盞，取出針芯，見(jiàn)有尿液流出為穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘進(jìn)入腎盂，導(dǎo)絲最好進(jìn)入輸尿管內(nèi)，退出針鞘，用筋膜擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲將穿刺道從F8起擴(kuò)張到F16Peel-away鞘能順利置入，每次增加2F，退出擴(kuò)張管，留置工作鞘[1]，沿鞘進(jìn)入F8/9.8輸尿管鏡，在電視監(jiān)視下進(jìn)入腎盂至輸尿管上段病變處，觀察息肉表面形態(tài)、顏色、長(zhǎng)短、有無(wú)帶蒂等情況，設(shè)置激光為切割模式，設(shè)定功率24～26 W，能量1.2～1.3 J、頻率20 Hz，直視下沿腎盂、輸尿管正常黏膜水平，于輸尿管息肉蒂部切除或息肉碳化脫落，一般不易損傷輸尿管壁，對(duì)于廣基息肉可直接對(duì)準(zhǔn)息肉發(fā)射，使其碳化或汽化，切除息肉均能通過(guò)輸尿管高壓灌注沖洗退鏡時(shí)的逆向水流及輸尿管導(dǎo)管注水沖洗出體外。息肉切除干凈后繼續(xù)推進(jìn)輸尿管鏡，利用硬鏡自身鏡體擴(kuò)張輸尿管息肉狹窄處，主動(dòng)擴(kuò)張狹窄環(huán)，并可壓迫創(chuàng)面止血。觀察無(wú)明顯異常后退出輸尿管鏡，放置F6或F7雙J管作內(nèi)支架引流，術(shù)后常規(guī)病檢證實(shí)輸尿管息肉，術(shù)后4～8周拔除雙J管。

2 結(jié) 果

經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療輸尿管上段息肉術(shù)后隨訪6～14個(gè)月，腰腹部疼痛和血尿等癥狀消失，術(shù)后超聲或KUB+IVU證實(shí)腎積水程度均減輕，其中腎積水完全消失6例，中重度積水轉(zhuǎn)變?yōu)檩p中度積水11例，無(wú)一例息肉復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

3 討 論

單純性輸尿管上段息肉是輸尿管良性上皮腫瘤的一種，占輸尿管良性腫瘤的25%[2]，臨床并不少見(jiàn)，多位于腎盂輸尿管連接處，其病因尚不清楚，目前多認(rèn)為可能與先天因素、感染、梗阻、創(chuàng)傷、激素紊亂及發(fā)育不良等有關(guān)?，F(xiàn)臨床有個(gè)別病例診斷為腎盂輸尿管連接處狹窄，行手術(shù)離斷成形術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查的所謂狹窄處是輸尿管管腔內(nèi)息肉所致，與術(shù)前檢查酷似而誤診。多發(fā)輸尿管息肉患者多以腰腹部隱痛和血尿入院，腰痛可能與迂曲管腔內(nèi)息肉生長(zhǎng)到一定程度致管腔梗阻，腎盂內(nèi)壓力增高引起腎盂擴(kuò)張積水所致。經(jīng)皮腎鏡鈥激光為輸尿管上段息肉提供了有利工具，它具有切割、汽化、止血等多種功能，鈥激光對(duì)組織穿透深度不足0.5 mm，所以只要在輸尿管鏡直視下操作，一般不會(huì)導(dǎo)致輸尿管穿孔。術(shù)后黏膜損傷小，不會(huì)造成瘢痕導(dǎo)致輸尿管狹窄。臨床證明此技術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全實(shí)用，損傷小，并發(fā)癥小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]楊登科，陳書奎，胡 偉，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，24（1）：26-27.

[2]李培軍，于 洋，米占虎，等.輸尿管息肉的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（6）：382.