陶志宇，王 曉，肖龍坡

筆者所在醫(yī)院1998-02～2008-02共手術(shù)治療65歲以上老年人腰椎間盤突出癥108例，占同期腰椎間盤突出癥手術(shù)的14.6%，現(xiàn)將臨床診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組108例中，男 62例，女 46例；年齡65～75歲，平均69歲；病程1個月至5年，平均15個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 有明確外傷史者21例。突發(fā)腰腿痛25例，慢性腰腿痛并進行性加重83例。間歇性跛行45例。腰椎棘土突旁壓痛80例。下肢放射痛90例（左41例、右49例、雙側(cè)10例）；直腿抬高試驗陽性85例；下肢感覺障礙60例，會陰區(qū)感覺障礙15例。合并高血壓病25例、糖尿病16例、肺部疾患13例、心電圖異常24例。

1.3 影像學(xué)檢查 36例患者曾行X線平片檢查（其中大部分行多次檢查），表現(xiàn)為椎體骨刺形成、椎間關(guān)節(jié)增生肥大、椎間隙狹窄、腰椎生理前突變平或消失、脊柱側(cè)彎等；部分患者可見椎間盤組織鈣化。所有患者均進行了CT和/或MRI腰椎管檢查， 腰間盤突出間隙：L2～35 例，L3～412 例，L4～568例，L5～S123例；腰間盤中央型突出36例，偏中央型72例；合并骨化者36例、黃韌帶肥厚者49例、椎管狹窄51例、側(cè)隱窩狹窄46例。

1.4 治療方法 所有患者在門診行非手術(shù)治療2～6個月，平均3.5個月，效果不佳者住院手術(shù)治療。圍手術(shù)期控制血壓、血糖，改善心肺功能。手術(shù)在硬膜外或腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉下，根據(jù)情況行腰椎板單或雙側(cè)開窗減壓、髓核摘除術(shù)。術(shù)后酌情給予鎮(zhèn)痛劑和/或神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。術(shù)后10～12 d拆線。

2 結(jié) 果

93例獲得門診或電話隨訪，隨訪時間3個月至3年，平均15個月，按Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)61例，疼痛消失、恢復(fù)正常生活；良20例，有些許疼痛，無運動功能受限，大部分生活自理；可7例，癥狀較術(shù)前明顯改善，仍有疼痛，行走稍久出現(xiàn)跛行；差5例，疼痛較劇，不能正?；顒印１窘M優(yōu)良率 87.10%（81/93）。

3 討 論

3.1 臨床特點 老年人腰椎間盤突出癥多在骨質(zhì)增生、腰椎不穩(wěn)的前提下發(fā)病，病程遷延，較青中年急性發(fā)病率低，典型的癥狀及體征少，易與腰椎管狹窄、慢性進行性病變的癥狀相混淆；部分患者的表現(xiàn)為單純坐骨神經(jīng)牽拉痛及間歇性跛行。所以，在臨床診斷中，除癥狀體征外，應(yīng)結(jié)合腰椎X線平片、CT和/或MRI檢查結(jié)果，也便于更徹底地了解椎間盤、椎管、黃韌帶情況。

3.2 手術(shù)方法 本組均在合并癥得到有效控制、采用硬膜外或硬腰聯(lián)合麻醉下手術(shù)。手術(shù)原則以徹底摘除突出髓核及鑿除其周圍高起的骨刺，達到椎管減壓而不破壞脊柱穩(wěn)定性為前提。其具體方法是：鑒于老年腰椎間盤突出致前、后方雙重壓迫病理特點，因此手術(shù)應(yīng)重視雙重減壓的徹底性。

3.2.1 偏側(cè)型突出的手術(shù) 采用椎板擴大開窗，切除部分病變側(cè)的關(guān)節(jié)突，摘除變性及游離髓核組織，盡量保留腰椎后柱的穩(wěn)定性，不采用內(nèi)固定及融合方案。切除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半時，以充分游離神經(jīng)根及其通道，對隱窩狹窄較劇者，采用微型磨鉆仔細磨除。

3.2.2 中央或偏中央型突出的手術(shù) 患者應(yīng)采用俯臥位、手術(shù)床向手術(shù)對側(cè)傾斜約15°左右，除按上述椎板擴大開窗外，要充分利用微型磨鉆，將椎板進一步向棘突根部方向磨除約0.5 cm，這樣便于術(shù)中照明與顯露。切除髓核時可用彎頭髓核鉗在椎體后縱韌帶前方椎間隙中反復(fù)進行。

3.2.3 部分或完全骨化的手術(shù) 除采用上述（3.2.2）體位、床位及磨除棘突根部椎板外，應(yīng)盡可能向?qū)?cè)牽開馬尾與神經(jīng)根，在充分顯露的情況下，用環(huán)鉆鉆除或磨鉆磨除骨化塊，達神經(jīng)徹底減壓。

3.2.4 對多間隙突出的手術(shù) 對多椎間隙突出癥的手法治療，筆者認為引起臨床表現(xiàn)的多為1個或2個突出的髓核及狹窄部位，術(shù)前仔細進行體格檢查，找出受損神經(jīng)根，再結(jié)合影像學(xué)的檢查結(jié)果，用穩(wěn)準(zhǔn)輕巧的手術(shù)方法治療，就能獲得較好的臨床效果，其他節(jié)段的突出應(yīng)視為無癥狀的突出。

3.3 注意事項 對老年腰椎間盤突出癥的患者施以手術(shù)治療時，由于其腰椎的退行性變，其穩(wěn)定性差，多數(shù)人存在骨質(zhì)疏松、椎管狹窄、多節(jié)段突出及合并多種老年疾患，因此手術(shù)時，應(yīng)遵循穩(wěn)準(zhǔn)輕巧原則[2]。應(yīng)用手術(shù)磨鉆擴大手術(shù)顯露能體現(xiàn)上述原則。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，有許多新型的腰椎內(nèi)固定器械和融合器應(yīng)用于預(yù)防腰椎間盤突出術(shù)后腰椎失穩(wěn)中。但據(jù)侯樹勛等[3]對隨訪8年以上腰椎間盤突出術(shù)后遠期療效觀察發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)開窗髓核摘除手術(shù)優(yōu)良率達83.8%，并指出手術(shù)中應(yīng)注意在充分減壓的基礎(chǔ)上，最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，這是獲得遠期良好療效的關(guān)鍵。術(shù)中遵循對病變部位神經(jīng)根、硬脊膜囊減壓應(yīng)準(zhǔn)確徹底，盡可能減少對后柱穩(wěn)定性的破壞。對于雙下肢有根性神經(jīng)癥狀患者并不必采取全椎板切除減壓，可采用雙側(cè)椎板擴大開窗，側(cè)隱窩減壓，盡量保留后柱結(jié)構(gòu)，避免腰椎穩(wěn)定性的喪失。另外，筆者發(fā)現(xiàn)摘除椎間盤內(nèi)髓核組織后，由于老年人椎間盤纖維環(huán)彈性降低仍處于向四周均勻膨隆狀態(tài)，陳繼平等[4]不主張切除向后方膨隆突出的纖維環(huán)，一是因為如切除必將擴大減壓范圍，增加硬脊膜囊損傷概率，破壞腰椎穩(wěn)定性必須行椎體間融合，使患者臥床時間延長。而更重要的是臨床上患者術(shù)前所表現(xiàn)出來的癥狀往往單純是1根或2根神經(jīng)根性壓迫癥狀，而不是馬尾神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。部分患者既使出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，而是由于巨大髓核脫入椎管內(nèi)引起的急性硬脊膜囊受壓導(dǎo)致的。

[1]Macnab I.Negative disc explonation：An analysis of the case of nerve root involve in 68 patients[J].J bone Joint Surg（Am），1971，53（9）：891-892.

[2]韋良渠，高相晶，陳立君，等.老年性腰椎間盤突出癥的臨床特征：108 例回顧分析[J]. 中國臨床康復(fù)，2004，8（29）：6290.

[3]候樹勛，李明全，白 巍，等.腰椎髓核手術(shù)遠期療效評價[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：513-516.

[4]陳繼平，何秉輝，楊六中，等.老年腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：38-39.