馮寶盈,姚福東,秦麗華

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院心外骨三科,陜西 寶雞 721008)

青少年特發(fā)性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側凸,椎體序列復雜移位而導致的三維脊柱畸形,即冠狀面上的側凸、矢狀面上胸后凸減少或加大,胸腰段后凸或腰段前凸消失以及軸狀面上的旋轉畸形,胸廓、肋骨、骨盆、下肢的長度、雙側肩胛高度也會隨之變化,并常伴有骨質疏松,嚴重的甚至會影響到呼吸功能、心臟變位,甚至發(fā)生截癱。好發(fā)于 10～16歲的青少年,其患病率達到 1%～3%,且致殘率相當高,嚴重危害著青少年的身心健康[1]。而在針對脊柱側凸進行矯形的同時,康復訓練作為不可缺少的一部分也愈來愈被重視?？祻褪且粋€從始至終的過程,它貫穿于術前術后及回歸家庭的整個過程中。2008年 10月至2011年3月我科對16例特發(fā)性脊柱側凸手術患者進行個性化、漸進性和全面性的圍手術期康復訓練,效果滿意,現總結如下。

1 臨床資料

本組 16例患者 ,男 5例,女 11例;年齡 10～18歲 ,平均13.4 歲。 術前脊柱側凸 Cobb角平均 74.4°(55°～125°);術后Cobb角平均 29.8°(10°～45°),術后矯正率 76.5% 。術后平均身高增長 4.5 cm。平均住院時間 13.5 d(12～15 d)。

2 方 法

對 16例特發(fā)性脊柱側凸手術患者在術前、術后進行個性化、漸進性和全面性的康復訓練。

2.1 術前康復訓練 我們根據患者的個體特點制訂脊柱矯形術前 1周鍛煉計劃,包括:脊柱彈性訓練 (被動和主動),肺功能訓練,喚醒試驗訓練。

2.1.1 脊柱彈性被動訓練(皮膚牽引) 皮膚牽引可防止或減慢側凸進一步加重,使背部肌肉和韌帶松弛,減少側凸度數,獲得良好的矯正度,更重要的是避免和減少脊髓神經損傷并發(fā)癥的發(fā)生[2]。采用頸-骨盆牽引,牽引時間為 8 h/d。牽引時應密切觀察雙下肢運動,感覺變化及有無下肢麻木等神經癥狀,及時調整牽引重量。

2.1.2 脊柱彈性主動訓練(即體操療法) 包括脊柱伸展訓練、脊柱屈曲訓練、脊柱旋轉訓練、脊柱側曲訓練。早期脊柱彈性主動訓練可以增加腰背肌肌力,阻止因血腫極化形成瘢痕組織及黏連。

2.1.2.1 脊柱伸展訓練 患者站立位,雙腿分開與肩同寬,雙手五指交叉于身后,吸氣,雙肩繃直 ,開肩擴胸,上身緩緩后仰30°,并可輕輕震顫,保持6 s,慢慢直立還原 ,3次 /組,3～5組/d。

2.1.2.2 脊柱屈曲訓練 患者站立位,雙腿分開略比肩寬,吸氣,雙臂上舉,呼氣,上身向前傾,前傾到極限后雙臂自然下垂 ,吸氣,雙臂伸直,和上身一起抬起、上舉,呼氣 ,還原至起始狀態(tài) ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.2.3 脊柱旋轉訓練 患者站立位,雙腿分開,雙臂側平展開,吸氣,呼氣時上身緩慢向左后方旋轉,右手搭左肩,左手攬在腰右側 ,旋轉 30°,保持 6 s,自然呼吸 ,還原后換做另一側 ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.2.4 脊柱側曲訓練 患者站立位,雙腿分開略比肩寬,吸氣時雙臂上舉,雙手合十,呼氣時上身緩慢向右側凸曲30°,保持 6 s,還原后換做另一側 ,3次 /組 ,3～5組 /d。

2.1.3 肺功能鍛煉 根據術前肺功能檢查制定相應的肺功能鍛煉計劃,肺活量低于40%的患者術前必須進行肺功能訓練。[3]訓練方法分為爬樓梯及綜合呼吸操訓練。肺功能鍛煉改善呼吸肌的肌力、耐力及協調性,建立有效呼吸方式,促進放松,同時使膈肌強壯有力,促使痰液排出,預防和減少肺部感染[4]。

2.1.3.1 爬樓梯 根據患者個體體質確定樓層數,每天 2次,上下午各 1次,每次持續(xù) 20 min。

2.1.3.2 綜合呼吸操訓練 包括胸式呼吸訓練,縮唇呼吸訓練,完全呼吸訓練。胸式呼吸訓練是患者取坐位,腰背部挺直,雙手置于肋骨處,用鼻緩慢吸氣同時雙手感覺肋骨向外擴張并向上提升,再緩慢吐氣,感覺肋骨向內并攏,5～10 min次 ,3～4次 /d。縮唇呼吸訓練是指導患者深吸一口氣,在嘴唇半閉(縮唇)時慢而長地呼氣,類似于吹口哨的口型,呼吸按節(jié)律進行,吸氣與呼氣時間比為 1:2或 1:3,盡量將氣體呼出,同時呼吸次數較平時減慢 (8～10次 /分 )5～10min/次,3～4次 /d。完全呼吸訓練是指導患者練習吹氣球或吹瓶子 ,10～15 min/次 ,3～4 min/次。

2.1.4 喚醒試驗的訓練 術中喚醒試驗作為一種監(jiān)測脊髓功能的方法 ,具有簡單、安全和可重復等優(yōu)點,一直被認為是判斷脊柱手術中脊柱損傷的“金標準”[5]。通過訓練,患者術中即使在半清醒狀態(tài)下也能隨著醫(yī)護人員口令活動其雙足及足趾。如果患者聽口令雙足及足趾活動自如,表明脊髓無損傷,可縫合傷口。訓練方法:患者俯臥于床上,閉目,聽口令活動雙足及足趾,2次 /d,10遍 /次。

2.2 術后康復訓練

麻醉清醒后即鼓勵患者做雙下肢的主動伸屈活動。術后第1天,指導患者進行直腿抬高運動 ,可預防神經根粘連并鍛煉髂腰肌、股四頭肌力量?；颊呷∑脚P位,雙下肢伸直調整呼吸,吸氣時緩慢抬起右腿,保持6秒,緩慢落下。雙腿交替進行或雙下肢同時抬高,20 min/組 ,4～5組 /d。 第 1天應量力而行 ,抬高 30°～50°即可。

術后第 2～5天,指導患者進行肺功能訓練,防止肺部并發(fā)癥。

術后第 5～7天,體位變化訓練:床頭抬高 30°坐位,患者承受的時間超過 30min后,隔天床頭再增高 10°再訓練。直到能維持到 90°大于 30 min后為止。為患者早日佩戴支具下床做準備。

術后第7～10天,站立平衡訓練:患者經坐位訓練后無直立性低血壓等不良反應后即開始此項訓練。患者佩戴支具,用下肢支撐體重保持站立位 ,開始時兩足間距保持在 20～30 cm,以提高穩(wěn)定性,在能夠獨立站立后逐步縮小兩足間距離。患者術后體質虛弱,初下床站立時護士應在旁邊保護,以免患者摔倒。

術后 12 d拆線,為防止內固定松動,斷裂,保持正確姿勢,避免脊柱劇烈活動。半年內避免負重,防止意外傷害。外固定支具固定3個月以上,除沐浴及睡覺外,其他時間均戴支具,每 3個月復查一次。

3 結 果

本組 16例患者圍手術期康復訓練有效的控制了術后并發(fā)癥,達到滿意效果,術后 7～10d戴上支具,下地自主活動,痊愈出院。

4 討 論

特發(fā)性脊柱側凸患者發(fā)病年齡多在青春期且以女性患者居多,此種外觀畸形會給患者造成嚴重的心理障礙,甚至使少數患者產生輕生念頭。脊柱側凸的矯形手術目的是為了盡可能地矯正脊柱畸形從而改善外觀畸形,糾正可能發(fā)生的心肺功能障礙,最終提升患者的術后生存質量。然而脊柱側凸矯形手術風險大、易發(fā)生截癱,且術后矯形效果因人而異,對圍手術期護理要求高,我們通過制訂有效術前訓練計劃和術后循序漸進的康復鍛煉計劃,并指導患者共同參與,使護理措施有效實施,從而增強戰(zhàn)勝患者疾病的決心,減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生,促進機體功能恢復,以提高患者遠期生活質量。

[1] Kesling KL,Reinker KA.Scoliosis in twins.A metaanalysis of the literature and report of six cases[J].Spine,1997,22(17):2009-2014.

[2] 汪小冬,高音,朱建英.脊柱側凸患者術前采用脊柱側凸牽引床牽引的效果評價及護理 [J].護理學報,2010,17(6):1-4.

[3] 王金祥,胥振陽,李曉輝,等.脊柱側彎畸形對肺功能的影響分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011,10(1):80-82.

[4] 朱建英,葉文琴,宮克,等.呼吸操鍛練對小兒脊柱側彎術前肺功能的影響[J].中國臨床康復,2005,9(7):232-233.

[5] 顧偉,顧小萍,馬正良.硫酸鎂對脊柱側凸矯形手術喚醒試驗的影響 [J].中國校醫(yī),2010,24(1):25-27.