山成才,羅海興,丁啟龍,趙發(fā)壽,樊萬元

(青海省湟中縣第二人民醫(yī)院骨科,青海湟中 811601)

三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折[1],屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷,常由直接暴力和間接的旋轉(zhuǎn)、軸向暴力所致,常伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)脫位或軟組織損傷。處理不當(dāng),易致踝關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織缺血性壞死、感染等。我院自2008年1月至 2011年 11月共手術(shù)治療三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折 21例 ,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 21例,男 14例,女 7例;年齡18～60歲,平均 40歲;右側(cè) 13例,左側(cè) 8例,車禍傷 10例,重物砸傷6例,高空墜落傷 5例。根據(jù) Lauge-Hansen分型[2],三踝骨折旋后—外旋型 15例,旋前—外旋型 6例。均伴有脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折和不同程度的踝關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前拍攝X線片檢查判斷骨折分型,CT觀察骨折移位,骨折塊大小及粉碎情況。手術(shù)時(shí)間為傷后 4 h～10 d。

1.2 手術(shù)方法 采用聯(lián)硬膜外麻醉,平臥位。a)外踝的固定:于后外側(cè)跟腱旁(即跟腱外緣與外踝后緣中線)作縱弧形切口,顯露外踝骨折,骨折復(fù)位后用外踝解剖板或重建板塑形后固定。b)內(nèi)踝的固定:取內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切口,顯露內(nèi)踝骨折,經(jīng)復(fù)位后用 2枚空心拉力螺釘固定。c)后踝的固定:依據(jù)術(shù)前 CT片及X線片的了解,掌握后踝骨折偏于內(nèi)側(cè)還是外側(cè),如偏向于外側(cè),可通過外踝的后外側(cè)切口同時(shí)處理后踝,切開腓骨肌上支持韌帶,向前牽開腓骨長、短肌,向后牽開小隱靜脈和腓腸神經(jīng),顯露后踝骨折塊,復(fù)位后用拉力螺釘固定。如偏向于內(nèi)側(cè),可通過后內(nèi)側(cè)切口,將脛后肌腱,趾長屈肌腱,脛后動(dòng)脈、神經(jīng) ,足母長屈肌腱牽向后方 ,顯露后踝骨折,直視下復(fù)位后用拉力螺釘固定。d)脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折的固定:取踝關(guān)節(jié)前正中縱形小切口,顯露骨折,應(yīng)注意探查關(guān)節(jié)面是否有壓縮,如有壓縮,應(yīng)注意恢復(fù),必要時(shí)植骨支撐,可加用鋼板固定,如沒有壓縮,則可用拉力螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5d,術(shù)后簡單制動(dòng)一周后開始練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后 4～6周非負(fù)重功能鍛煉。10周后逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6個(gè)月～2年,平均 1.2年,按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu) 8例 ,良 10例,差 3例。 差 3例中 2例出現(xiàn)切口感染,1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是下肢負(fù)重最大的屈伸關(guān)節(jié),在人體行走、跳躍等過程中,全身的力量及由此產(chǎn)生的地面沖擊力都集中于踝關(guān)節(jié),極易造成踝關(guān)節(jié)的損傷。三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折是踝關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的損傷,處理不當(dāng)易發(fā)生切口缺血性壞死、感染、畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此,其治療原則為盡可能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的完整,合理選擇手術(shù)切口入路,最大限度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,常伴有軟組織的不同程度的損傷,因此手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨性突起,軟組織覆蓋少,皮下組織疏松,骨折早期局部為血腫而非水腫,張力性水皰未形成[4]。此時(shí)手術(shù)易操作,可清除血腫,減少術(shù)后水腫,否則要等傷后軟組織消腫后再行手術(shù),既早期行手法復(fù)位并固定于石膏托內(nèi),抬高患肢,患肢主動(dòng)功能鍛煉并應(yīng)用脫水藥物以利消腫,多在傷后 10 d左右水腫明顯減輕后再行手術(shù)。

3.2 手術(shù)切口的選擇 在三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折當(dāng)中,手術(shù)切口的選擇很重要,如切口選擇過多,則因切口間皮蒂寬度較窄,易發(fā)生切口皮緣的缺血性壞死、感染、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。因此要非常重視術(shù)前檢查,分析X線片和 CT片,明確損傷機(jī)制及骨折分型,掌握骨折的位置、大小、形態(tài)以及關(guān)節(jié)面是否存在壓縮等[5]。這樣我們能夠合理的選擇手術(shù)切口及內(nèi)固定材料。因?yàn)槲覀兏鶕?jù)后踝骨折的位置,可采用外踝的后外側(cè)切口或內(nèi)踝的后內(nèi)側(cè)切口,在同一切口內(nèi)得到后踝的處理,避免了另作切口,保護(hù)了踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織,根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料的評(píng)估,如脛骨前緣沒有壓縮,骨折片完整,則選擇小切口即可。如果有關(guān)節(jié)面的壓縮,骨折粉碎,則我們選擇踝關(guān)節(jié)前正中切口,內(nèi)固定材料選擇固定較好的鋼板,并做好植骨的準(zhǔn)備。

3.3 骨折的處理 手術(shù)是由外側(cè)入路復(fù)位腓骨,因?yàn)橥怩椎慕馄蕪?fù)位對(duì)維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。我們多采用外踝解剖板固定。內(nèi)踝骨折采用空心拉力螺釘固定。一般 2枚拉力螺釘即可固定。其后踝骨折切開復(fù)位主要取決于骨折塊的大小及移位程度,如果后踝骨折塊累及 25%～30%以上的負(fù)重面,存在一個(gè)超過 2～3mm的臺(tái)階或間隙,則需行切開復(fù)位。我們根據(jù)術(shù)前影像學(xué)的檢查,依據(jù)后踝骨折塊靠近內(nèi)側(cè)還是外側(cè)而采用內(nèi)踝或外踝同一切口顯露后踝骨折。經(jīng)復(fù)位后用拉力螺釘固定。脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折的固定則根據(jù)骨折情況選擇固定材料。如骨折塊是單一的,關(guān)節(jié)面無壓縮,則取小切口可用 1至2枚拉力螺釘固定。如關(guān)節(jié)面有壓縮,骨折塊呈粉碎性,則應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,必要時(shí)植骨,單純螺釘固定不夠可靠,因此可引用鋼板固定。

本文所提到的三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折類似于Pilon骨折,主要區(qū)別在于脛骨遠(yuǎn)端骨折以后踝、內(nèi)踝、脛骨前結(jié)節(jié)骨折為主,脛距關(guān)節(jié)面相對(duì)完整,踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較 Pilon骨折相對(duì)較輕。而Pilon骨折是以累及脛距關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎 ,骨缺損,軟組織損傷嚴(yán)重,部分合并有距骨骨折和呈開放性骨折。常由高空墜落、車禍等造成。損傷機(jī)制主要為脛骨的軸向暴力造成。

通過 21例患者的隨訪觀察,我們認(rèn)為三踝骨折伴脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折,常因受到較大暴力所致,尤其是脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折通常由踝關(guān)節(jié)極度背屈所引起。在手術(shù)治療時(shí),要重視術(shù)前檢查,了解骨折的位置及大小,關(guān)節(jié)面是否有壓縮等。術(shù)中合理選擇切口及內(nèi)固定材料,防止切口設(shè)計(jì)不合理,導(dǎo)致皮瓣缺血性壞死。本文所提到的2例切口感染,是我們?cè)谠O(shè)計(jì)切口時(shí)由于切口間的皮蒂寬度過窄,影響切口血運(yùn),加上患者本身損傷較重而造成的。內(nèi)固定選擇不合理而導(dǎo)致固定不牢靠,發(fā)生關(guān)節(jié)面再次壓縮塌陷等。術(shù)后在醫(yī)師指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵直或過早負(fù)重活動(dòng)造成內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.1I.Combined experimental-surgical and experimentalroentgenologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5):957-985.

[3] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.

[4] 廖文 ,李雪波 ,孫素改.高能量脛骨 Pilon骨折的手術(shù)治療 [J].河北醫(yī)藥 ,2007,29(8):853-854.

[5] 張文昌,張國慶,張鯤.三踝骨折內(nèi)固定失敗原因分析及對(duì)策 [J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(10):948-950.