李良 ,陳運慶,李海波,伍星

(四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院外三科,四川成都 610200)

浮肘損傷是指同側肱骨和尺橈骨同時骨折后致肘關節(jié)漂浮的一種病理改變 ,治療具有一定難度[1]。作者于 2004年1月至 2010年 6月手術治療浮肘損傷 28例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例 ,男 21例 ,女 7例 ,年齡 19～68歲 ,平均 38歲。左側 17例,右側 11例。致傷原因:墜落傷16例 ,車禍傷 9例,機器絞傷 2例,擠壓傷1例。合并傷:休克2例,顱腦損傷 2例 ,顱腦損傷、肝破裂、肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折等 1例 ,肱動脈損傷 1例 ,橈神經損傷 3例,肋骨骨折并血氣胸 1例,其他部位骨折 8例。按孫獻武[2]浮肘分型 [根據骨折情況分為五型:Ⅰ型為骨干骨折型,指肱骨髁以上的肱骨干和尺橈骨中下1/3同時發(fā)生骨折;Ⅱ型為近肘骨折型,指肱骨髁部(不包括單純肱骨內或外髁骨折)和尺橈骨近端同時發(fā)生骨折;Ⅲ型為混合骨折型,指肱骨髁部與尺橈骨干骨折或肱骨干與尺橈骨近段同時發(fā)生骨折;Ⅳ型為多段骨折型,指肱骨和尺橈骨有一骨或一骨以上同時發(fā)生多段骨折;Ⅴ型為開放性骨折,指一骨或一骨以上為開放性骨折]。本組Ⅰ 型7例,Ⅱ型7例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例 ,Ⅴ型7例(開放部位分別為肱骨干骨折2例,尺橈骨中下1/3骨折4例和尺橈骨近端骨折 1例)中,除 1例肱骨干為 GustiloⅡ型外其余均為GustiloⅢ型。

1.2 治療方法 首先處理危及生命的合并傷,如休克、顱腦及胸腹等損傷。7例開放性骨折5例急診清創(chuàng)骨折內固定,1例顱腦損傷、肝破裂等多發(fā)傷患者急診行顱內血腫清除術、肝修補術、胸腔閉式引流術 ,患肢傷口清創(chuàng)、外固定術,術后 6d死亡,1例合并顱腦損傷急診行顱內血腫清除術,患肢清創(chuàng)、外固定術,術后 20d骨折改為內固定。1例合并肱動脈損傷者急診內固定同時行血管探查吻合術,其余病例均在傷后 4～14d內手術治療。3例橈神經損傷者在骨折固定時Ⅰ期探查及橈神經修補、吻合術。肱骨干骨折采用限制接觸加壓鋼板 14例;肱骨髁部骨折采用 Y形鋼板 4例、雙鋼板(重建鋼板或 1/3管型鋼板)9例;尺橈骨骨干骨折采用限制接觸加壓鋼板 16例;尺橈骨近端骨折采用鎖定鋼板固定 11例,其中尺骨髓內釘 1例。內固定加肘關節(jié)鉸鏈支架 5例。合并肱動脈、橈神經損傷患者術后加石膏托外固定。

2 結 果

死亡1例,1例失訪,26例患者術后獲得隨訪。25例骨折愈合(1例畸形愈合),1例骨不連,再骨折。參照日本骨科協會肘關節(jié)功能評分標準(疼痛程度、功能、活動范圍、肘關節(jié)穩(wěn)定程度及畸形)進行療效評價,優(yōu) 8例 (90～100分 ),良 14例 (80～89分 ),一般 3例 (70～79分 ),差 1例 (60～69分 ),優(yōu)良率為 81.5%。

3 討 論

3.1 損傷機制 浮肘損傷為高能量創(chuàng)傷所致,常見致傷原因是高處墜落傷(本組 16例),高處墜落時肘部多呈伸直位,手掌先著地,身體重力與地面的反作用力相互作用,尺骨鷹嘴突與尺骨喙突的阻擋,肱二、三頭肌的拮抗力,形成對患肢的擠壓力,導致肱骨及尺橈骨損傷,常見于尺橈骨下端或上端、肱骨髁部及髁上。交通事故也是常見致傷原因之一(本組9例)。另一種常見病因是機械絞傷或工傷事故(本組 2例),肢體被卷入運轉的機器滾軸、齒輪、纜繩或傳送帶中,隨著機器的轉動,傷肢受到鈍挫和剪切力,骨折的同時常伴有神經、血管、廣泛肌肉挫傷[3]。直接暴力同時作用于肱骨、尺橈骨上也可引起。

3.2 浮肘損傷的治療 浮肘損傷傷情重,合并傷多。治療首先處理危及生命的合并傷,如休克、顱腦、心肺損傷。警惕前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生。開放性骨折早期應徹底清創(chuàng),在搶救生命的同時盡早完成患肢肱骨及尺橈骨X線片,肘關節(jié)CT及三維重建片,以獲得良好手術預案。合并有血管、神經、肌腱損傷者應早期在骨折治療同時Ⅰ期探查并作相應處理。根據不同骨折類型采取不同手術方式,選用不同的內固定材料,包括限制性加壓鋼板、鎖定鋼板、Y型鋼板、雙鋼板、髓內釘、外固定架(肘關節(jié)鉸鏈支架 )等。單一外固定架難以達到浮肘治療要求,僅適用于Ⅴ型開放性骨折(GustiloⅢ型),或為內固定后肘關節(jié)不穩(wěn)定時的臨時補充,多個外固定治療會嚴重影響肘關節(jié)功能鍛煉,一般不主張使用。髓內釘僅適用于部分Ⅰ型骨折 (骨干骨折型)和Ⅳ型骨折(多段骨折型),但肱骨干中下1/3及下 1/3段骨折后常易發(fā)生骨不連[4],一般不建議使用。肱骨髁部及髁上骨折最為常見,重建的目的是恢復肱骨內外側柱和滑車構成的三角形結構,使每邊都有足夠的穩(wěn)定以支撐術后運動。Y型鋼板,因其分叉角度固定,不能完全符合肱骨下端的解剖關系,固定僅能放置在肱骨后方,屬于平面固定,對復雜的髁間骨折不能形成有效的加壓固定,固定常常不牢靠,部分患者術后不得不依賴外固定。在肱骨外側柱及內側柱骨嵴上雙鋼板,在 2個平面上呈90°方向固定,其剛度和抗疲勞作用最好[5],包括重建鈦板或 1/3管型鋼板。就嚴重肱骨髁間粉碎性骨折顯露方法包括尺骨鷹嘴V形截骨入路(本組 9例 )、肱三頭肌舌狀瓣入路和游離肱三頭肌遠端內外聯合入路(本組 4例),后兩種入路由于尺骨鷹嘴阻擋對肱骨髁間顯露差,影響肱骨髁間關節(jié)面復位及固定。肱三頭肌切斷后,肌肉斷面滲出、腫脹、纖維化,與關節(jié)周圍黏連,術后易引起肌萎縮、瘢痕化,肱三頭肌肌力恢復慢,不利于早期功能鍛煉。而尺骨鷹嘴截骨使得肱骨髁部顯露更充分,復位固定更容易,加上尺骨鷹嘴截骨避免損傷肱三頭肌,將肌肉與肌肉之間的愈合變成骨與骨之間的愈合,克氏針、張力帶鋼絲固定,截骨面的吻合牢靠,有利于關節(jié)早期功能鍛煉。兒童浮肘損傷較為少見,治療主要采取手法復位、外固定,但肱骨髁上骨折合并同側前臂下1/3骨折時,由于兩處骨折都是近關節(jié)的損傷,對復位的要求較高,如兩處骨折都采用非手術治療常難以達到解剖復位,而且復位后多需石膏外固定,有可能加重局部腫脹及神經、血管手術,甚至導致骨筋膜室綜合征發(fā)生,也不利于功能鍛煉,主張手術治療[6]。

3.3 肘關節(jié)功能鍛煉 由于肱骨和尺橈骨同時發(fā)生骨折,特別是肱骨髁間粉碎性骨折,肘關節(jié)漂浮、不穩(wěn)定,且多合并有其他臟器損傷,恢復時間長,術后容易出現肘關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。手術宜早期進行,關節(jié)面的解剖復位,良好的復位及牢靠固定是早期功能鍛煉的前提。術后除常規(guī)治療外,早期功能鍛煉,以改善局部血液循環(huán),避免關節(jié)黏連。除合并有血管、神經損傷,術后需外固定患者外,術后 24 h即開始腕關節(jié)及手指屈伸活動,48 h后開始肘關節(jié)被動小幅度屈伸練習,3 d后開始 CPM鍛煉 (20～300次 ,10～20min,2次 /日 ),2周后開始肘關節(jié)主動屈伸(30°～90°)練習,前臂旋轉活動練習并逐步加大活動幅度,特別強調在醫(yī)生指導下進行被動屈伸肘鍛煉,4～6周后取除肘關節(jié)鉸鏈支架,3個月后根據骨折愈合情況進一步加強肘關節(jié)力量訓練。

[1] 張海波,王義生.浮肘損傷的手術治療方法選擇(附24例分析)[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2):148-149.

[2] 孫獻武.浮肘損傷的損傷機制及其治療 [J].中醫(yī)正骨,2002,14(3):17-18.

[3] 馮佐基,徐明雄.機械傳動碾軋所致漂浮肘損傷 36例治療分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(4):51-52.

[4] 李永斌,何忠,姚念東,等.肱骨干骨折內固定失效原因分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(1):72-73.

[5] 梁高峰,王坤正,張朝,等.應用雙鋼柱理論指導治療肱骨髁間骨折 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(1):65-66.

[6] Ring D,Waters PM,Hotchkiss RN,et al.Pediatric floating elbow[J].J Pediatr Orthop,2001,21(4):456-459.