王一民,江正康,黃醒忠,巫偉東,李中檀,林奇生,馬樹強(qiáng)

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,深圳 518033)

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”(terrible triad of the elbow)[1]是指肘關(guān)節(jié)脫位、冠狀突骨折以及橈骨小頭骨折,屬復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的最嚴(yán)重?fù)p傷之一。長期以來,對該損傷的治療也是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)。以往多采用手法復(fù)位外固定等保守治療,往往由于骨折愈合困難和軟組織修復(fù)差而影響關(guān)節(jié)功能。由于損傷和手術(shù)的復(fù)雜性,如果采用不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的大部分喪失,或留下一個疼痛的肘關(guān)節(jié),部分患者最終需要行關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換。作者對2002年6月至 2010年 1月以來,對術(shù)前評估、手術(shù)治療和隨訪資料完整的 13例“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”患者,結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行了分析,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 13例 ,男性 10例 ,女性 3例;年齡16～46歲 (平均 32歲 ),其中高處墜落傷 5例 ,車禍致傷8例,合并它處開放性骨折 3例,閉合性腦外傷 4例,胸腹損傷 3例 ,腰椎壓縮性骨折 3例。5例高處墜落傷中 4例為男性建筑工人,1例為女性餐廳服務(wù)員;車禍中男性6例,女性2例。受傷至入院時間為 30min～1h。入院至手術(shù)時間 5～12 d(平均 7 d)。 冠狀突骨折按 Regan-Morrey[2]分型,Ⅰ 型 6例,Ⅱ 型 5例,Ⅲ 型 2例;橈骨頭骨折按 Mason[3]分型 ,Ⅰ 型 4例,Ⅱ型 6例,Ⅲ型 3例。肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定Ⅰ級(基本穩(wěn)定)5例,Ⅱ級(不穩(wěn)定)5例,Ⅲ級(明顯不穩(wěn)定)3例。

1.2 術(shù)前評分方法 根據(jù)冠狀突骨折 Regan-Morrey分型,橈骨頭骨折按 Mason分型和肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定分級,對應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(級)分別計 1～3分,將三者總和記分。

2 治療方法

合并有顱腦或胸腹部外傷等危及生命損傷的先行搶救,肘關(guān)節(jié)只行簡單復(fù)位石膏托固定,根據(jù)病情使用甘露醇、小劑量激素等藥物,有張力性水皰形成時無菌針抽吸防止皮膚感染。待病情穩(wěn)定、腫脹消退后盡快手術(shù)治療。術(shù)前肘關(guān)節(jié)均常規(guī)攝X線片和三維 CT肘關(guān)節(jié)重建,了解關(guān)節(jié)骨折的移位情況。

手術(shù)按照McKee等[4]治療“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)規(guī)范,依次從深層至淺層修復(fù)冠突骨折、前方關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。冠突骨折Regan-MorreyⅠ型行張力帶固定,Ⅱ型和Ⅲ型行張力帶或螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。橈骨頭骨折行橈骨頭復(fù)位固定或橈骨頭切除。本組中Ⅱ型骨折2例行骨折固定,1例Ⅲ型骨折行橈骨小頭置換。所有小骨折塊盡量用螺釘或細(xì)克氏針固定,如固定確實(shí)困難的小骨塊可以切除,但應(yīng)保留其上附驪的韌帶、關(guān)節(jié)囊,并鉆孔固定于附近骨組織上,必要時可附加內(nèi)側(cè)、后側(cè)或前方切口,盡量減輕對關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉撕裂。手術(shù)結(jié)束前松止血帶徹底止血,反復(fù)沖洗傷口。關(guān)節(jié)囊及韌帶必須仔細(xì)用可吸收線縫合?；顒雨P(guān)節(jié),C型臂機(jī)透視骨折無移位后記錄關(guān)節(jié)最大活動度。固定后關(guān)節(jié)不甚穩(wěn)定用石膏托固定2周后再逐步行功能鍛煉。

2.4 術(shù)后處理 依術(shù)中情況,固定穩(wěn)定的骨折在術(shù)后按無痛規(guī)范口服非甾體類止痛藥,行 CPM功能治療,活動范圍小于術(shù)中活動范圍約 10°;術(shù)后前 3天每天復(fù)查一次床邊X線片以了解內(nèi)固定物有無松動,2周后再次復(fù)查。如無異?？芍饾u增大活動范圍至正常有石膏固定者 2周拆石膏后行 CPM治療 2周,并定期復(fù)查直至骨折愈合。

3 結(jié) 果

13例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時間 6～30個月,平均 18.5個月。手術(shù)傷口均一期愈合。術(shù)后6～10個月骨折達(dá)臨床愈合 ,平均 8.3個月。術(shù)后6個月,肘關(guān)節(jié)屈伸度 80°～137°,平均111.5°;旋轉(zhuǎn)度 90°～150°,平均 120°。 按 Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn) ,優(yōu) 4例 ,良 3例 ,中 3例 ,差 3例 ,優(yōu)良率為 53.8% 。 1例術(shù)中行橈骨小頭置換,3例術(shù)后6～8個月出現(xiàn)異位骨化,未影響功能;1例術(shù)后 24個月出現(xiàn)嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)疼痛,在院外行關(guān)節(jié)置換。1例橈骨小頭置換術(shù)后28個月X線片示橈骨小頭半脫位,功能尚滿意,未作特殊處理。

4 討 論

肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,有多個運(yùn)動軌跡,骨折后必須嚴(yán)格解剖復(fù)位固定,否則容易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響肘關(guān)節(jié)功能,或喪失功能。

“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”為嚴(yán)重暴力損傷,受傷機(jī)制復(fù)雜,不僅骨折嚴(yán)重,而且在瞬間暴力作用下,關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊也損傷嚴(yán)重,因此,詳細(xì)分析每例患者的受傷機(jī)制顯得非常困難。在 Pugh[1]提出“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”以前,該損傷的治療效果并不滿意,主要原因是:a)保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,或者制動時間過長而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬,或者肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位;b)手術(shù)治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),這類患者的效果多不理想。

近年來,隨著手術(shù)治療的報告逐漸增多[6-8],認(rèn)為手術(shù)治療有如下優(yōu)點(diǎn):a)可以早期活動關(guān)節(jié),減少關(guān)節(jié)固定時間 ,為關(guān)節(jié)恢復(fù)功能奠定了基礎(chǔ);b)使關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位,可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。非手術(shù)治療仍是治療的選擇,但必須具備一定條件[9,10]:a)肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)必須達(dá)到中心復(fù)位;b)橈骨頭骨折塊相對較小(小于 25%),或骨折沒有移位且不影響前臂的旋轉(zhuǎn);c)肘關(guān)節(jié)必須具有足夠的穩(wěn)定性,以使肘關(guān)節(jié)的活動能在 2～3周內(nèi)開始。

從我們治療的13例患者來看,總體治療結(jié)果與相關(guān)報道相一致。部分患者需后期進(jìn)一步處理。我們認(rèn)為,術(shù)前評估的意義及如下:a)術(shù)前綜合評分值越低 ,手術(shù)效果越好,即:3～4分治療效果優(yōu)良,5～7分治療效果良或中,大于 8分治療效果差;b)術(shù)前評估分值越高,說明受傷暴力越大,關(guān)節(jié)在受傷時瞬間移位越大,關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷越嚴(yán)重,治療效果越差;c)每位患者手術(shù)治療前必須按上述方法打分,以決定是否手術(shù)和術(shù)后可能的預(yù)后情況。

本報告中出現(xiàn)晚期并發(fā)癥較多的3例患者評分均在7分以上,因此術(shù)前評分對預(yù)后有較大意義;d)如術(shù)前評分預(yù)計手術(shù)治療效果不佳或可能晚期行關(guān)節(jié)融合或置換,則選擇非手術(shù)治療,可以減輕患者痛苦和節(jié)省治療費(fèi)用。術(shù)中、術(shù)后注意事項:a)術(shù)中必須仔細(xì)固定骨折和修復(fù)韌帶及關(guān)節(jié)囊,關(guān)閉傷口前必須仔細(xì)止血,徹底沖洗傷口,防止骨化性肌炎發(fā)生;b)術(shù)后早期活動是手術(shù)后重獲關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵,除非必須,應(yīng)盡量減少固定時間;c)出現(xiàn)骨化性肌炎或關(guān)節(jié)半脫位時,可以觀察一段時間,不必急于處理。

由于作者所收集的患者例數(shù)尚不多,該評分方法也略顯粗糙簡單,對暴力與骨折類型與評分值之間確切關(guān)系未作生物力學(xué)研究,而且,對于更遠(yuǎn)期治療效果尚需進(jìn)一步觀察。因此,尚需要進(jìn)一步收集病例,并作相關(guān)基礎(chǔ)研究,為恐怖三聯(lián)癥的治療提供更好的方法。

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