王智,彭霞舞,龔輝

(湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨科,湖南 長沙 410002)

股骨遠端骨折發(fā)生率占所有股骨骨折的 4%,骨折后多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折,難以牢固固定[1]。傳統(tǒng)的治療方法出現(xiàn)骨折不愈合、感染等并發(fā)癥的概率相對較高。近年來,微創(chuàng)手術(shù)越來越多的應(yīng)用到臨床且療效肯定。2005年4月至2007年3月,我院應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定 /經(jīng)關(guān)節(jié)入路經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠端粉碎骨折12例,取得滿意療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 12例,男9例,女3例;年齡20～73歲,平均 42歲。受傷原因:交通傷 9例 ,高處墜落傷 1例 ,摔傷 2例。按 AO/ASIF分型:33-A3型2例,33-C2型 2例,33-C3型8例。閉合性骨折 10例,開放性骨折 2例,按 Gustilo分型,均為Ⅱ型。合并同側(cè)股骨頸骨折 1例,同側(cè)脛骨近端骨折2例,神經(jīng)損傷 1例,顱腦外傷 2例。除 1例外 ,所有病例均為新鮮骨折,手術(shù)距受傷時間 8h～23d,平均 8.5d。

1.2 手術(shù)方法 采用區(qū)域阻滯麻醉或全麻。根據(jù)骨折粉碎程度和累及骨干長度 ,5例骨折選用8孔 Link解剖鋼板,2例選用7孔 Link解剖鋼板 ,4例選用 9孔的髁支持鋼板 ,1例選用 8孔的動力髁螺釘。

1.2.1 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理 對于累及關(guān)節(jié)的股骨遠端骨折,采用髕旁外側(cè)切口,將髕骨翻向內(nèi)側(cè),充分暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折部分,直視下操作解剖復(fù)位髁部骨折,以克氏針臨時固定或松質(zhì)骨螺釘加壓固定,注意其置入的位置不能影響鋼板放置;合并內(nèi)外髁冠狀面骨折以4.0 mm或6.5 mm松質(zhì)骨螺釘經(jīng)皮固定。

1.2.2 髁上骨折的處理 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位、固定滿意后,利用骨折撐開器或在髁部不影響鋼板安放的位置鉆入 2枚斯氏針,牽引斯氏針對髁上骨折進行間接復(fù)位。復(fù)位滿意后,經(jīng)原髕旁外側(cè)切口于股外側(cè)肌下沿股骨干向近端插入鋼板,調(diào)整好位置后擰入遠端螺釘,再在 C型臂X線機透視下確認髁上骨折復(fù)位情況及鋼板位置,滿意后在鋼板近端相應(yīng)螺釘位置做皮膚切口,再依次鉆孔、攻絲、擰入螺釘完成固定。

1.2.3 合并傷的處理 本組合并同側(cè)股骨頸基底部骨折1例,予以 2枚空心螺釘固定。 2例同側(cè)脛骨近端粉碎骨折,同時用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosy nthesis,MIPPO)技術(shù)處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。如果固定牢固,術(shù)后 2 d可開始膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí) ,同時也可以開始股四頭肌主動鍛煉。拔除負壓引流管后即可酌情使用 CPM機進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。如果骨折固定不可靠,術(shù)后處理必須更加慎重。術(shù)后每 2周復(fù)查一次,骨折臨床愈合后每 2～3月復(fù)查一次,觀察內(nèi)固定及骨折愈合情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合情況采用X線片來評估,術(shù)后療效根據(jù)患者的主觀感受及客觀檢查結(jié)果按照美國特種骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(the hospital for special surgery,HSS)評分法[2]進行評估。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為 70～220 min,平均 110 min;術(shù)中出血100～550mL,平均 320mL。除 2例失訪外 ,其余術(shù)后隨訪5～23個月,平均隨訪 14個月,所有骨折均獲臨床愈合,愈合時間 10周～6個月,平均 3.8個月。膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)為伸 0°～8°(平均 2°),屈 85°～140°(平均 115°)。僅有1例患者患肢短縮2cm,均無感染 ,鋼板及螺釘脫出和斷裂,骨折復(fù)位丟失。膝關(guān)節(jié)功能按照患者的主觀感受及客觀檢查結(jié)果按照 HSS評分法進行評估 ,優(yōu)5例,良3例,可 2例,優(yōu)良率 80%。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)手術(shù)治療股骨遠端骨折的優(yōu)越性 股骨遠端骨折多由高能量損傷所致,常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面廣泛粉碎并累及骨干,難以牢固固定,治療非常棘手。許多研究表明[9,10],開放復(fù)位內(nèi)固定治療股骨遠端骨折,因需廣泛剝離骨折周圍軟組織,導(dǎo)致骨折不愈合和需要植骨的概率增高。Miclau等[11]的研究證明鋼板內(nèi)固定技術(shù)的成功有賴于骨折部位的血液供應(yīng)。而 Farouk等[12-14]在對股骨骨折手術(shù)切口的研究中發(fā)現(xiàn),MIPPO技術(shù)對股骨骨膜和骨髓血運的損害比傳統(tǒng)入路要小得多。應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療股骨遠端骨折,取得良好療效,降低了骨折不愈合、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,而且一般不需要植骨[10]。這是因為MIPPO技術(shù)采用間接復(fù)位和經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定的方法,骨折斷端不暴露,其周圍絕大部分軟組織未剝離,血供得到最大程度的保護,同時鋼板位于骨膜外,減少了對骨折處血供的干擾有利于骨折愈合,也增強了抗感染的能力。本組病例也未出現(xiàn)骨折不愈合和術(shù)后感染的情況,僅有 1例開放骨折的患者因入院時已有傷口感染且合并有糖尿病,對其股骨髁上7cm左右的骨缺損我們采取了抗生素骨水泥填充曠置,8周后二期行帶血管的腓骨通過皮下隧道倒轉(zhuǎn)植入缺損處,周圍豐富植骨。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的注意事項

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善的影像學(xué)資料尤為重要,對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)盡可能進行骨折部位的 CT三維重建,對完善的影像學(xué)資料進行仔細分析有助于完整的了解骨折類型和移位情況并據(jù)此設(shè)計手術(shù)入路,選擇合適的內(nèi)固定器材。

3.2.2 骨折的間接復(fù)位 骨折的間接復(fù)位及復(fù)位效果的維持是M IPPO手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們治療的12例骨折除涉及關(guān)節(jié)面的骨折外均采用間接復(fù)位方法。主要目的是恢復(fù)骨的長度、軸向及旋轉(zhuǎn)上的對線,這也是間接復(fù)位的難點。術(shù)中主要通過比較雙側(cè)肢體的長度和骨性標(biāo)志的位置以及C型臂X線機監(jiān)視等方法控制。

3.2.3 入路的選擇 累及關(guān)節(jié)面的股骨遠端骨折,采用經(jīng)關(guān)節(jié)入路經(jīng)皮鋼板固定術(shù)(transarticular approach and percutaneous plate osteosy nthesis,TARPO)處理關(guān)節(jié)部分,即先采用髕旁外側(cè)切口充分暴露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折部分,直視下操作解剖復(fù)位固定,再遵循 MIPPO原則處理干骺端或骨干處骨折。如果采用外側(cè)入路處理關(guān)節(jié)部分,充分暴露十分困難,過分牽開又會造成軟組織的進一步損傷,影響骨折愈合。對于未累及關(guān)節(jié)面的股骨遠端骨折,采用外側(cè)切口以 MIPPO技術(shù)處理。

3.2.4 內(nèi)固定的選擇 近年來,由于 LISS鋼板的生物學(xué)特性和具有操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點,正受到人們越來越多的青睞。但由于其價格昂貴,臨床應(yīng)用受到了很大的限制。我們應(yīng)用傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料以 MIPPO技術(shù)治療股骨遠端粉碎骨折同樣取得了良好的療效。本組病例中,有1例合并血友病甲型,AO分型為 33-C2的病例,術(shù)中選擇了相對固定牢固,損傷較小的動力髁螺釘固定,大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷。對于髁部完整骨折塊小的骨折及合并關(guān)節(jié)內(nèi)大量粉碎的骨折多選用解剖鋼板和股骨髁支持鋼板,此類鋼板遠端有多個釘孔,允許多枚螺釘直接擰入粉碎的骨折塊,能增加其穩(wěn)定性。

3.2.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉能協(xié)助治療達到最佳效果。術(shù)后根據(jù)骨折分類、內(nèi)固定是否牢固及合并傷等情況,指導(dǎo)患者的康復(fù)醫(yī)療。若骨折固定牢固,患肢不需外固定,術(shù)后待拔除負壓引流管后即可酌情使用 CPM機進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。在進行關(guān)節(jié)活動度鍛煉的同時,還應(yīng)注意股四頭肌等肌力的鍛煉,以改善患肢的功能。對骨折穩(wěn)定性稍差及合并血管神經(jīng)損傷者,術(shù)后應(yīng)注意進行股四頭肌肌力等長收縮 ,主動活動踝關(guān)節(jié)和足趾,4～6周拆除石膏后再循序漸進開展 CPM等鍛煉。術(shù)后每 2周復(fù)查 1次,根據(jù)X線片的情況,逐漸增加患肢負重直至完全棄拐。

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