程曉昱，葛嵐，張秀環(huán)，劉華丹，林鴻

(安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院干部心血管科，合肥230031)

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，我國(guó)發(fā)病率逐年增加。我們近年采用復(fù)方真武沖劑配合西藥治療慢性心力衰竭患者20例，并與單用西藥治療者20例對(duì)比療效，觀察患者臨床療效及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者均系我院2009年9月至2010年8月住院病例，隨機(jī)分為兩組，治療組20例，男性 14例，女性6例;年齡 60～82歲，平均(72.7±3.3)歲;冠心病12例，高血壓心臟病 3例，肺源性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病1例，風(fēng)濕性心臟病2例;心肺氣虛證3例，氣虛血瘀證10例，心腎陽(yáng)虛證3例，陽(yáng)虛水泛證4例。對(duì)照組20例，男性13例，女性7例;年齡60 ～83歲，平均(71.4 ±3.6)歲;冠心病11例，高血壓心臟病4例，肺源性心臟病2例，擴(kuò)張性心肌病1例，風(fēng)濕性心臟病2例;心肺氣虛證4例，氣虛血瘀證11例，心腎陽(yáng)虛證2例，陽(yáng)虛水泛證3例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 病例選擇 (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］相關(guān)章節(jié)。(3)納入標(biāo)準(zhǔn):符合NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn);符合上述中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn);在治療期間能服用中藥者;配合治療方案，患者觀察期間沒(méi)有使用規(guī)定外其他藥物;能堅(jiān)持一個(gè)療程(4周)的治療，并完成主要的觀察指標(biāo);患者知情同意，愿意接受治療和問(wèn)卷調(diào)查。(4)排除標(biāo)準(zhǔn):特高齡患者，如年齡超過(guò)85歲;嚴(yán)重肝、腎功能不全，有較嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病患者及貧血患者;有嚴(yán)重低血壓患者(小于血壓80/50 mm Hg)未得到有效控制(大于140/90 mm Hg)高血壓患者;嚴(yán)重心律失常，電解質(zhì)平衡紊亂;急性心肌梗死，心包填塞，肺栓塞，感染性心內(nèi)膜炎，縮窄性心包炎等;甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退;血糖未得到有效控制的糖尿病患者(空腹血糖超過(guò)7.0 mmol，餐后血糖超過(guò)11.1 mmol);治療期間出現(xiàn)全身任何系統(tǒng)感染癥狀，應(yīng)用抗生素治療患者;規(guī)定觀察期而中斷治療，無(wú)法判斷療效或不按規(guī)定用藥。

1.3 治療方法 對(duì)照組20例采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括臥床休息、間斷低流量吸氧、低鹽飲食，結(jié)合患者具體情況選擇用藥(利尿劑、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張藥等)，治療組20例在此基礎(chǔ)上加用中藥復(fù)方真武沖劑(熟附片3 g、茯苓10 g、焦白術(shù)10 g、生姜6 g、白芍10 g、紅參6 g、丹參10 g等)治療。兩組療程均為4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)按NYHA分級(jí)方法［3］，評(píng)定心功能療效:顯效:心力衰竭癥狀基本控制或(和)心功能提高2級(jí)以上者;有效:心功能提高1級(jí)，而不及2級(jí)者;無(wú)效:心功能提高不足1級(jí)者;惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上，或死亡。(2)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%;有效:主次癥減輕，治療后證候積分減少≥30%;無(wú)效:主次癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，治療后證候積分減少＜30%，或超過(guò)治療前積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組NYHA心功能療效比較

2.2 超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后 IL-6、TNF-α 變化 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IL-6、TNF-α變化(±s)

表3 兩組治療前后IL-6、TNF-α變化(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.01;與對(duì)照組比較，bP＜0.05

IL-6(mg/L)TNF-α(μg/L)組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 20 10.81 ±3.41 9.52 ±1.71a10.23 ±3.61 8.67 ±3.06治療前 治療后a研究組 20 10.40 ±3.42 6.27 ±1.56ab10.26 ±3.59 7.11 ±2.16ab

3 討論

中醫(yī)辨證論治是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)診斷學(xué)為手段，對(duì)慢性心力衰竭患者證型、證候進(jìn)行辨證［4］，對(duì)患者實(shí)施理、法、方、藥。韓明向［5］主編的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨病治療學(xué)》將其分為七型:心氣不足、氣虛血瘀、痰熱壅肺、水凌心肺、氣陰兩虛、陽(yáng)虛水腫、陽(yáng)虛氣脫。楊培君等［6］將慢性心力衰竭分為5型:心氣陰虛證、氣虛血瘀證、心腎陽(yáng)虛證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛脫證?？傊?，本病以心陽(yáng)虛為本，水液痰濁瘀血為標(biāo)［7］。

復(fù)方真武沖劑中附子君藥，為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥，臣以茯苓滲濕利水，白術(shù)之溫燥，則水有所制矣。生姜為佐藥，佐附子之補(bǔ)陽(yáng)，于補(bǔ)水中利水之道矣，又助白術(shù)、茯苓溫散在里之寒。芍藥為佐藥，使峻烈之附子補(bǔ)陽(yáng)而不致過(guò)亢，益陰而不留邪。紅參具大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益五臟作用。丹參具活血、養(yǎng)血、涼血、化淤之功。復(fù)方真武沖劑對(duì)超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)影響可能為方中紅參、附子具有加強(qiáng)心肌收縮力，抗氧自由基，抗心肌脂質(zhì)過(guò)氧化，改善心臟收縮功能有關(guān);丹參具有擴(kuò)血管，改善心肌缺血作用，生姜具有類(lèi)酶樣作用而改善心室重塑而改善心肌舒張功能有關(guān)。復(fù)方真武沖劑可能通過(guò)抑制機(jī)體直接免疫或間接免疫系統(tǒng)的激活，降低心室壁的張力負(fù)荷，改善某些組織低灌注的發(fā)生，減少I(mǎi)L-6等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低肺水腫、肺毛細(xì)血管通透性及肺靜脈壓，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠脈供血，減少心肌耗氧量，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌;還有可能通過(guò)抑制過(guò)度激活的腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RASS)，使異常的心、肺、血管壓力感受器功能正?；蚣訌?qiáng)其作用而降低RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，醛固酮和血管緊張素生成減少，防止刺激單核巨細(xì)胞(往往通過(guò)自分泌或旁分泌形式)分泌IL-6增加，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)，降低受損的心臟合成IL-6。復(fù)方真武沖劑可能通過(guò)抑制機(jī)體直接免疫或間接免疫系統(tǒng)的激活，減少炎性細(xì)胞因子TNF-α產(chǎn)生，降低肺水腫、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠脈供血，減少心肌耗氧量，抑制心肌細(xì)胞凋亡;還有可能通過(guò)抑制過(guò)度激活的腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RASS)，使異常的心、肺、血管壓力感受器功能正?；蚣訌?qiáng)其作用而降低RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，醛固酮和血管緊張素生成減少，防止刺激單核巨細(xì)胞(往往通過(guò)自分泌或旁分泌形式)分泌TNF-α增加，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)，降低受損的心臟合成TNF-α。由于樣本較少，更深層次的研究有待于進(jìn)一步探討。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖檢查比較(±s)

表2 兩組超聲心動(dòng)圖檢查比較(±s)

注:與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01;與治療后比較，cP＜0.05

LVESD(mm)LVEDD E/A LVEF(℅)組別 例數(shù)CO(L/min)治療前 治療后對(duì)照組 20 57.06 ±5.21 53.16 ±4.83a62.33 ±9.43 56.42 ±8.42a45.12 ±11.72 52.60 ±10.14a0.85 ±0.06 1.14 ±0.39a4.25 ±1.35 5.20 ±1.68治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后a研究組 20 57.23 ±5.34 49.13 ±6.25bc62.90 ±9.65 50.61±11.15bc44.33 ±12.14 62.74 ±11.76bc0.87 ±0.21 1.53 ±0.34c4.22 ±1.48 6.42±1.92 bc

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.六版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:165.

［2］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:79.

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