羅雪梅

（復旦大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200032）

吞咽功能是指人體通過吞咽動作將水和食物經(jīng)過口腔、咽腔及食管下送到胃內的全過程，是人類生存的基本功能之一。而吞咽功能障礙則是由于上述器官解剖異常、功能受損，不能順利地把食物運送到胃腸道內，造成人體攝取食物和水的能力下降的一種臨床癥狀。吞咽功能障礙可以是多種疾病的臨床表現(xiàn)，國外的調查資料顯示，腦血管意外后吞咽功能障礙的發(fā)病率高達30%以上，而各種頭頸部疾病手術或放療后吞咽功能障礙的發(fā)生率也很高［1］。近年，隨著頭頸部疾病發(fā)病率的升高，吞咽功能障礙發(fā)病率也相應提高。按照發(fā)生部位可以將吞咽功能障礙可分為口咽吞咽功能障礙和食管吞咽功能障礙。頭頸部疾病是造成口咽吞咽功能障礙的重要病因，其導致口咽吞咽功能障礙的原因可以是頭頸部疾病本身，亦可以是頭頸部疾病治療后的并發(fā)癥，故將這一類吞咽功能障礙定義為頭頸部疾病相關吞咽功能障礙。選擇合適的檢查方法對于判斷該類吞咽功能障礙的發(fā)病原因、發(fā)生部位和嚴重程度，進而指導其治療都是非常重要的。本文對目前常用的幾種吞咽檢查方法進行了比較，以期為頭頸部疾病相關吞咽功能障礙的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 2006年1月—2011年12月，到復旦大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科就診的吞咽功能障礙患者34例，其中男性19例，女性15例。吞咽障礙原因包括：腦血管意外13例，其余21例為頭頸部疾病相關的吞咽功能障礙患者，包括鼻咽癌放療后11例，部分喉切除術后7例（水平部分喉切除術后4例、環(huán)上喉切除術后3例），顱底腫瘤術后3例（頸靜脈球瘤術后2例、舌下神經(jīng)鞘膜瘤1例）。

1.2 吞咽檢查方法

1.2.1 洼田飲水試驗 患者取坐位，囑其吞咽30 mL溫水，觀察吞咽動作和吞咽伴隨的嗆咳情況。根據(jù)吞咽動作和吞咽伴隨的嗆咳情況將結果分為5級：Ⅰ級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下；Ⅱ級（良）分2次以上將水咽下，無嗆咳發(fā)生；Ⅲ級（中）能1次將水咽下，但有嗆咳；IV級（可）分2次以上將水咽下，有嗆咳；Ⅴ級（差）頻繁嗆咳，不能全部將水咽下。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑，Ⅲ－Ⅴ級為異常。

1.2.2 吞咽造影檢查 囑患者咽下5至10 mL糊狀或液狀造影劑（76%泛影葡胺或其他可吸收的造影劑），在患者進行吞咽的同時，進行正、側位X線透視并錄像。吞咽造影能清晰顯示異常吞咽模式和吞咽障礙發(fā)生的部位。這些異常包括：吞咽啟動障礙、鼻咽返流、滯留或殘留、滲漏及誤吸，環(huán)咽肌功能障礙等。

1.2.3 咽喉內鏡檢查 通過電子（或纖維）咽喉內鏡觀察軟腭、咽、喉的結構，了解有無解剖結構的異常，然后囑患者吞咽經(jīng)染色的各種性狀的食物，觀察吞咽過程。了解有無吞咽異常，包括軟腭關閉不全，口咽及喉咽部瘢痕，單側或雙側聲帶麻痹，梨狀窩潴留，滲漏及聲門下呼吸道染色等。

2 結 果

2.1 洼田飲水試驗 所有21例患者全部完成該項檢查，18例表現(xiàn)為III級以上的明確異常，其余3例僅表現(xiàn)為II級可疑異常。其中Ⅲ級異常7例，Ⅳ級異常8例，Ⅴ級異常3例。見表1。

表1 洼田飲水試驗結果（n）

2.2 吞咽造影檢查 21例患者全部接受了吞咽造影檢查。結果見表2。

表2 吞咽造影檢查結果（n）

2.3 咽喉內鏡檢查 21例患者中14例接受了咽喉內鏡檢查，結果見表3。

表3 吞咽內鏡檢查結果（n）

3 討 論

隨著耳鼻咽喉頭頸外科和吞咽障礙研究的發(fā)展，頭頸部疾病相關吞咽功能障礙也越來越得到耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的關注。由于吞咽障礙所涉及到的領域復雜，吞咽功能機制目前也并不是十分清楚，所以對吞咽障礙患者的吞咽功能評估就顯得十分迫切。本研究對一些頭頸部疾病相關吞咽功能障礙患者的吞咽檢查結果進行了分析，對各種吞咽檢查的應用價值進行了評價和比較。

本研究通過洼田飲水試驗，一方面證實了洼田飲水試驗簡便可行，可以作為吞咽功能障礙篩查試驗；另一方面也發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗有一定的假陰性率，雖然所有患者在臨床上均有明確的吞咽功能障礙表現(xiàn)，但有3例患者的洼田飲水試驗僅表現(xiàn)為II級可疑異常。因此洼田飲水試驗仍需要結合其他吞咽檢查，方能對吞咽功能障礙的有無、程度和發(fā)生部位進行更為準確的分析判斷［2］。

吞咽造影檢查是吞咽功能障礙檢查的“金標準”［3］，對于頭頸部疾病相關吞咽功能障礙也不例外。本組患者吞咽造影檢查結果顯示異常包括吞咽啟動障礙、鼻咽返流、滯留或殘留、滲漏及誤吸、環(huán)咽肌功能障礙等，這些均有文獻報道［2］。本組研究中還發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療后吞咽障礙受累及的范圍較廣，部位較多，因此吞咽造影的異常表現(xiàn)也多；水平部分喉切除術或環(huán)上喉切除術后患者，由于吞咽時失去了部分喉的保護功能，所以主要表現(xiàn)為滲漏及誤吸；顱底腫瘤手術后吞咽功能障礙患者，由于受累的神經(jīng)多，包括與吞咽相關的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)等，故影響到吞咽活動的多個解剖結構，所以也表現(xiàn)為多種異常。這些發(fā)現(xiàn)為進行頭頸部疾病相關吞咽功能障礙的進一步研究提供了重要資料。

咽喉內鏡檢查可以直觀地觀察吞咽過程形態(tài)上和功能上的異常表現(xiàn)，進而明確病變的部位。國內有學者［2］認為咽喉內鏡檢查結果和吞咽造影檢查結果之間具有較好的一致性；同時還發(fā)現(xiàn)在分泌物聚集、解剖學異常（如瘢痕狹窄等）等方面的觀察，咽喉內鏡檢查要優(yōu)于吞咽造影檢查；但咽喉內鏡檢查的不足表現(xiàn)為檢查部位局限于鼻咽到喉咽部位，當吞咽量較大時，食物會覆蓋鏡頭導致不能清晰成像。本研究中咽喉內鏡檢查結果也顯示類似觀察結果，且通過咽喉內鏡檢查，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后吞咽障礙受累及的范圍及部位較多，并且觀察到鼻咽癌放療后患者的咽喉粘膜的色澤、柔軟度及濕潤度與喉癌術后、顱底手術后患者的粘膜不同，與國外學者Ng等［4］的發(fā)現(xiàn)一致。這可能是由于放射性損傷致使咽喉粘膜萎縮，柔軟度及濕潤度下降，從而導致患者吞咽功能障礙。這一發(fā)現(xiàn)為鼻咽癌放療后患者的吞咽功能障礙的治療提供了重要的依據(jù)。

總之，頭頸部疾病相關吞咽功能障礙的研究目前還處于初步探索階段，洼田飲水試驗、吞咽造影檢查及咽喉內鏡檢查等吞咽檢查方法在頭頸部疾病相關吞咽功能障礙的診斷中均有各自的優(yōu)缺點，臨床中應將多種檢查手段相結合。

［1］ Martino R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36（12）：2756－2763.

［2］ Michou E，Mistry S，Jefferson S，et al.Targeting unlesioned pharyngeal motor cortex improves swallowing in healthy individuals and after dysphagic stroke［J］.Gastroenterology，2012，142（1）：29－38.

［3］ Kuhlemeier KV，Yates P，Palmer JB.Intra and interrater variation in the evaluation of videofluorographic swallowing studies［J］.Dysphagia［J］.1998，13（3）：142－147.

［4］ Ng LK，Lee KY，Chiu SN，et al.Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Head Neck，2011，33（9）：1335－1339.