王芳 金永紅 陳兆文 林亞芬

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院兒科，上海 201508）

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥拭黠@升高。由于是一過(guò)性的下丘腦－垂體－甲狀腺系統(tǒng)的異常，早產(chǎn)兒常出現(xiàn)暫時(shí)性低甲狀腺素血癥（transient hypothyroinemia of prematurity，THOP）［1］。國(guó)外報(bào)道［2］早產(chǎn)兒 THOP的發(fā)生率可高達(dá)30%～85%。即使短時(shí)期的THOP也可對(duì)新生兒造成腦損害［3］。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)不同胎齡的早產(chǎn)兒出生后第3天、第7天、第28天的血清游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平，探討早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)杭谞钕俟δ艿淖兓芭R床意義。

1 資料與方法

本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象的父母或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.1 研究對(duì)象 選取2008年10月～2010年10月我院產(chǎn)科出生的60例早產(chǎn)兒，其胎齡30～36周，出生體質(zhì)量880～2750 g；根據(jù)評(píng)估胎齡長(zhǎng)短將其分為3個(gè)亞組，30～31周組、32～34周組和35～36周組，每組20例。同時(shí)選取20例正常足月新生兒作為對(duì)照組，胎齡37～41周，出生體質(zhì)量2500～4000 g。各組性別按1：1匹配。所有80例新生兒均除外感染性疾病、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥；母親均無(wú)甲狀腺疾病史且孕期未服甲狀腺素及抗甲狀腺素藥物。

1.2 甲狀腺激素測(cè)定方法 4組新生兒均于生后第3天，第7天，第28天晨起采靜脈血2 mL，分離血清置－20℃保存待測(cè)。應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata 7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組新生兒出生后FT3、FT4和TSH水平變化的比較（表1）

2.2 FT3、FT4和TSH水平與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系 30～31周組、32～34周組、35～36周組、對(duì)照組出生體質(zhì)量分別為（1216.25±200.87）g、（1920±245.45）g、（2335±194.12）g、（3148.25±441.2）g。出生體質(zhì)量與 FT3（r＝0.7272，P＜0.01）、FT4（r＝0.6434 ，P＜0.01）呈正相關(guān)，與TSH 呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.6674，P＜0.01）。

表1 4組新生兒出生后的血清甲狀腺激素水平變化的比較

3 討 論

甲狀腺激素與嬰兒智力發(fā)育，生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。人胚胎在14周時(shí)已經(jīng)能合成甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、TSH及促甲狀腺釋放激素。胎兒的下丘腦－垂體－甲狀腺軸的發(fā)育與母體下丘腦－垂體－甲狀腺軸的功能無(wú)關(guān)，T3、T4、TSH不能通過(guò)胎盤，妊娠后3個(gè)月胎兒血清總T4和游離T4逐漸上升。新生兒娩出后，為了適應(yīng)外部環(huán)境，機(jī)體發(fā)生一系列的變化，包括尚未發(fā)育成熟的下丘腦－垂體－甲狀腺軸系統(tǒng)。由于受寒冷等外界因素刺激，新生兒血清TSH出現(xiàn)短暫而明顯的升高，在TSH影響下，F(xiàn)T3、FT4均升高［4］。但是由于早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟，利用棕色脂肪產(chǎn)熱的機(jī)制以及組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性都很不成熟，且早產(chǎn)兒生后碘攝入不足導(dǎo)致碘呈負(fù)平衡［5］，早產(chǎn)兒的甲狀腺功能低下，表現(xiàn)為低T3或低甲狀腺素血癥。無(wú)論足月兒還是早產(chǎn)兒生后TSH均有一個(gè)明顯的升高，但在24 h內(nèi)迅速下降，這一現(xiàn)象被稱為新生兒的TSH波動(dòng)。由于TSH的刺激作用，甲狀腺合成釋放T3、T4增加，使血清T3、T4水平隨TSH而升高，之后TSH開(kāi)始下降，主要與FT3、FT4升高以及垂體－甲狀腺負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)。隨著日齡的增加，TSH的下降以及逐漸對(duì)宮外環(huán)境適應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)減輕，F(xiàn)T3、FT4出現(xiàn)下降趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示：（1）足月兒、3組早產(chǎn)兒生后FT3、FT4、TSH均有下降過(guò)程，表明無(wú)論足月兒還是早產(chǎn)兒垂體－甲狀腺的負(fù)反饋調(diào)節(jié)通路都是良好的；（2）出生后第3天，第7天足月兒FT3、FT4均顯著高于3組早產(chǎn)兒，說(shuō)明足月兒下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能更成熟；早產(chǎn)兒胎齡越小，F(xiàn)T3、FT4越低，顯示胎齡越小，該軸功能越不成熟。小胎齡早產(chǎn)兒出生時(shí)TSH顯著高于大胎齡早產(chǎn)兒 ，說(shuō)明胎齡越小，因?qū)m內(nèi)外環(huán)境差異所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。但小胎齡早產(chǎn)兒出生時(shí)FT3、FT4水平與升高的TSH水平不相符，說(shuō)明胎齡越小，甲狀腺對(duì)TSH反應(yīng)性越差或甲狀腺本身的成熟度越低；（3）生后第28天，早產(chǎn)兒各組TSH水平仍在下降，但FT3、FT4水平上升，TSH／FT4的比值下降，說(shuō)明早產(chǎn)兒隨著生后日齡的增加，甲狀腺對(duì)TSH刺激的反應(yīng)性及T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3的能力逐漸成熟［5］。出生后第28天，胎齡32周以上的早產(chǎn)兒FT3、FT4與足月兒相比無(wú)顯著差異，提示大部分早產(chǎn)兒甲狀腺功能在新生兒期能達(dá)到足月兒水平。而30～32周早產(chǎn)兒FT3、FT4仍顯著低于其他組，表明了胎齡越小，甲狀腺功能成熟越晚；（4）出生后第7天小胎齡早產(chǎn)兒TSH水平顯著高于大胎齡早產(chǎn)兒，而35周及以上胎齡早產(chǎn)兒與足月兒的TSH水平相同，達(dá)穩(wěn)態(tài)水平，說(shuō)明小胎齡早產(chǎn)兒生后應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

有研究［6］顯示，早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體質(zhì)量越輕，甲狀腺素水平越低。本研究結(jié)果顯示新生兒血清FT3、FT4與出生體質(zhì)量呈正相關(guān)，血清TSH值與出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，早產(chǎn)兒出生后垂體分泌TSH功能是成熟的，存在暫時(shí)性甲狀腺功能低下，胎齡越小，出生體質(zhì)量越輕，甲狀腺功能低下越明顯，應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的甲狀腺功能的檢測(cè)與定期隨訪，以便早期干預(yù)，保證早產(chǎn)兒的健康成長(zhǎng)。

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