方建軍 郭紀(jì)生 周偉

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院麻醉科，河南濮陽 457001）

瑞芬太尼是近幾年應(yīng)用于心血管麻醉的藥物，它有獨特的藥物代謝動力學(xué)特點，其藥物濃度衰減符合三室模型，分布半衰期為1 min，消除半衰期為6 min。瑞芬太尼主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝［1］，所以其代謝不受肝功能、腎功能及性別、年齡、體質(zhì)量的影響。瑞芬太尼在快通道心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用有其獨特的優(yōu)勢，該藥可以代替芬太尼用于抑制神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，防止心肌缺血的發(fā)生［2］。但有研究［3］認(rèn)為，應(yīng)用大劑量瑞芬太尼麻醉可使每搏指數(shù)、心率、平均動脈壓、心肌血流和心肌氧攝取降低，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重的心率過慢和低血壓。本研究比較了瑞芬太尼和芬太尼在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）麻醉中應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2008年1月—2010年6月行非體外循環(huán)下行CABG的40例患者。患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡18～70歲；（2）體質(zhì)量60～90 kg；（3）既往無充血性心力衰竭史或射血分?jǐn)?shù)＞45%；（4）術(shù)前心電圖檢查無房室或左束支傳導(dǎo)阻滯；（5）術(shù)前血壓水平處于正常范圍；（6）術(shù)前無藥物過敏史。按照抽信封法于術(shù)前把患者隨機(jī)分為2組：瑞芬太尼組（n＝20）和芬太尼組（n＝20）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 芬太尼組：麻醉誘導(dǎo)用依托咪酯0.3 mg／kg，芬太尼20μg／kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg；誘導(dǎo)完成后行頸內(nèi)靜脈穿刺、置管、測壓。術(shù)中用微量泵持續(xù)輸入芬太尼0.03～0.04 mg／（kg·h）和順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg／（kg·h），異丙酚輸注速率為5～8 mg／（kg·h）。

瑞芬太尼組：麻醉誘導(dǎo)用依托咪酯0.3 mg／kg，瑞芬太尼10μg／kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg，術(shù)中用微量泵持續(xù)輸入瑞芬太尼0.030～0.045 mg／（kg·h），順式苯磺酸阿曲庫銨和異丙酚的輸注速率與芬太尼組相同。根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）的測定結(jié)果調(diào)整異丙酚和芬太尼、瑞芬太尼的用藥劑量。

如果麻醉過淺即血壓升高、心率過快及BIS＞60，則提高異丙酚和阿片類藥物的輸注速率。如果麻醉過深即血壓過低、心率過慢及BIS＜40，則降低異丙酚和阿片類藥物的輸注速率。呼吸機(jī)潮氣量為8 mL／kg，調(diào)整呼吸頻率至呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者氣管插管前后、胸骨劈開、胸骨閉合、入監(jiān)護(hù)室時的心率和平均血壓，以及術(shù)中的心血管不良事件。記錄患者在監(jiān)護(hù)室的清醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間、出監(jiān)護(hù)室的時間及術(shù)后的住院天數(shù)?；颊叱鲈汉笥杀驹盒畔⒖剖中g(shù)計價系統(tǒng)調(diào)取住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)前一般臨床特征比較 2組患者術(shù)前一般臨床特征無顯著性差異，見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般臨床特征比較

2.2 2組患者圍手術(shù)期心率、平均血壓、術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況、術(shù)后患者恢復(fù)情況及費用比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。雖然瑞芬太尼組術(shù)中的費用略高于芬太尼組，但其總住院費用顯著低于芬太尼組，見表2。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼組患者雖術(shù)中血壓偏低，但需要使用血管收縮藥治療低血壓的情況與芬太尼組相比，兩組之間無差異。應(yīng)用瑞芬太尼10μg／kg聯(lián)合順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中用微量泵持續(xù)輸入瑞芬太尼0.03～0.045 mg／（kg·h），可較好地使術(shù)中的血液動力學(xué)狀態(tài)維持穩(wěn)定。

本研究中，瑞芬太尼組患者術(shù)后清醒時間和拔管時間顯著短于芬太尼組，這與瑞芬太尼是一種超短效的阿片μ受體激動劑，可以在體內(nèi)快速分布以及清除并且作用持續(xù)時間短有關(guān)。早期拔除氣管導(dǎo)管不會引起術(shù)后并發(fā)癥。

表2 圍手術(shù)期2組心率、平均血壓、術(shù)中心血管不良事件、術(shù)后患者恢復(fù)情況及費用

綜上所述，瑞芬太尼可被安全地應(yīng)用于非體外循環(huán)下CABG患者的麻醉，并有利于降低患者的住院費用。但本研究樣本量偏少，以后仍有待于進(jìn)一步進(jìn)行長時間、多研究中心及大樣本的研究和評估。

［1］ 俞文軍.瑞芬太尼的靶控輸注在自主呼吸短小手術(shù)病人中的應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（1）：159－161.

［2］ Guarracino F，Penzo D，De Cosmo D，et al.Pharmacokinetic－based total intravenous anaesthesia using remifentanil and propofol for surgical myocardial revascularization［J］.Eur J Anaesthesiol，2003，20（5）：385－390.

［3］ 史春霞，李立環(huán)，卿恩明，等.瑞芬太尼在體外循環(huán)心臟直視手術(shù)病人麻醉中的應(yīng)用［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（10）：958－959.