王坤 劉德昌

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院骨科，上海 201508）

切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是治療骨折最常用的方法，但由于其造成廣泛的骨膜剝離以及直接粗暴的手法復(fù)位，常造成傷口愈合不良、感染和骨延遲愈合等。由于脛骨前內(nèi)側(cè)的軟組織菲薄，不能為其提供良好的血運(yùn)和保護(hù)，所以脛骨骨折術(shù)后容易發(fā)生皮膚壞死、骨髓炎和骨不愈合等并發(fā)癥。近年來，隨著骨生物學(xué)和生物力學(xué)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)治療觀念的深入，骨折治療的內(nèi)固定原則發(fā)生了改變。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是目前被公認(rèn)的較為理想的手術(shù)技術(shù)［1］。本研究回顧分析近年來我院采用MIPPO方法治療的脛骨骨折患者42例，以及采用有限切開復(fù)位鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定方法治療的脛骨骨折患者62例，旨在比較2種手術(shù)方法治療脛骨骨折的手術(shù)時間、骨折愈合率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月—2010年9月我院行MIPPO治療的脛骨骨折患者42例（MIPPO組），其中男性23例，女性19例；年齡18～66歲，平均年齡39.4歲；致傷原因為：交通傷29例，高處墜落傷8例，其他傷5例；受傷至手術(shù)時間為5h～14d；骨折按AO分型分為：A型22例，B型12例，C型8例。同期在我院行有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定治療的脛骨骨折患者62例（有限切開組），其中男性39例，女性23例；年齡18～69歲，平均年齡37.4歲；致傷原因：交通傷43例，高處墜落傷10例，其他傷9例；受傷至手術(shù)時間為5h～14d；骨折按AO分型分為：A型40例，B型12例，C型10例。

1.2 治療方法 對所有患者均在術(shù)前行常規(guī)石膏外固定或跟骨牽引以穩(wěn)定骨折。對于骨折時間短、局部腫脹輕者行急診手術(shù)；而對于局部腫脹重或合并復(fù)合傷者，待腫脹消退、全身情況穩(wěn)定后，行擇期手術(shù)。根據(jù)病情選擇硬膜外麻醉或全身麻醉。MIPPO手術(shù)方法［2］：在骨折線的近遠(yuǎn)兩側(cè)，各做3～5cm長的小切口。為了有效保護(hù)軟組織及其血供，盡量不直接暴露骨折區(qū)，更不能剝離骨折處的骨膜。在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下進(jìn)行間接復(fù)位，于兩切口間的肌肉下隧道插入接骨板，分別于兩切口處在直視下擰入螺絲釘，完成接骨板的固定。如果較難復(fù)位或骨折間有碎骨塊，可于骨折端處作3～4 cm長的小切口以協(xié)助復(fù)位。一般遠(yuǎn)、近兩側(cè)各植入3枚鎖定螺釘即可。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實骨折對位對線良好后固定，沖洗并關(guān)閉切口。有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定的手術(shù)方法：在骨折端脛骨前內(nèi)側(cè)，做長4～6cm的切口，切開皮膚、皮下組織后顯露骨膜，不剝離骨膜。助手手法牽引，局部用1～2把AO骨折復(fù)位鉗鉗夾，大多數(shù)情況下可達(dá)到或接近解剖復(fù)位，然后以加壓螺釘固定或臨時固定。將鋼板沿骨膜表面插入皮下，完全插入切口后再以血管鉗往回?fù)軇愉摪蹇祝蛊湮恢煤线m，通過觸摸皮膚、脛骨嵴可了解鋼板的貼和程度。取1枚相同鋼板在皮膚表面與體內(nèi)鋼板重疊放置，作為導(dǎo)向器，在相應(yīng)螺釘孔處用尖刀切開皮膚0.5cm，插入鉆套、鉆孔，擰入自攻型鎖定螺釘（單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)）。2組術(shù)后患肢均無需外固定；患者3～5d即可主動活動關(guān)節(jié)，6～8周即開始患肢負(fù)重練習(xí)。

1.3 療效評定方法 根據(jù)骨折評價標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后12～24個月對骨折愈合情況進(jìn)行評價。優(yōu)：骨折愈合時間＜12周，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；良：骨折端愈合時間＞12周，關(guān)節(jié)活動度或肌力降低，但仍高于正常的2／3；差：骨折端不愈合，關(guān)節(jié)活動度或肌力低于正常的2／3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間 MIPPO組平均手術(shù)時間1.2～3.6h，平均2.3h；有限切開組平均手術(shù)時間0.8～2.1h，平均1.5h；2組手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后療效 MIPPO組術(shù)后優(yōu)良率為83.8%，有限切開組術(shù)后優(yōu)良率為85.7%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術(shù)后療效

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 MIPPO組術(shù)后骨折不愈合3例，行2次自體髂骨植骨后骨愈合；創(chuàng)緣皮膚發(fā)紅滲出8例，經(jīng)抗生素治療恢復(fù)；皮膚壞死3例，經(jīng)自體植皮術(shù)后愈合。有限切開組術(shù)后骨折不愈合2例，行2次自體髂骨植骨后骨愈合；創(chuàng)緣皮膚發(fā)紅滲出6例，經(jīng)抗生素治療恢復(fù)；皮膚壞死2例，經(jīng)自體植皮術(shù)后愈合。2組各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)手術(shù)難度及時間均小于MIPPO有限切開復(fù)位 LCP內(nèi)固定術(shù)時直接切開后對骨折斷端復(fù)位，并行1～2枚螺釘固定或臨時固定，無論骨折復(fù)位或放置鋼板前骨折端臨時固定的難度均較MIPPO低。本次研究中 MIPPO組患者均為切皮前試行復(fù)位滿意。

3.2 有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)術(shù)后療效與MIPPO相近 有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)行骨折斷端切開復(fù)位，理論上較 MIPPO）對骨折端及其周圍的血供影響更大。但本研究卻發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后療效無顯著差異，原因可能有：（1）在小腿雙骨折手術(shù)中，常常發(fā)現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)骨膜斷裂和撕脫較重，外側(cè)較輕。而由于大部分患者骨折斷端處內(nèi)側(cè)骨膜已經(jīng)斷裂或撕脫，故在脛骨前內(nèi)側(cè)骨折端處做4～6cm切口并顯露內(nèi)側(cè)骨膜時對骨折斷端血供的2次破壞也只限于內(nèi)側(cè)已經(jīng)破壞的骨膜，所以對骨折斷端的總體血供影響很?。唬?）有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)屬于切開復(fù)位，跟MIPPO比較復(fù)位難度小，大多數(shù)骨折可達(dá)到或接近解剖復(fù)位，因而骨折穩(wěn)定性增加，故患者可以較早進(jìn)行功能鍛煉，這對骨折的愈合以及患肢的功能恢復(fù)更為有利。

3.3 有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥與MIPPO相比無顯著差異 有限切開復(fù)位LCP內(nèi)固定術(shù)于骨折斷端處切開皮膚，對骨折斷端皮膚血供產(chǎn)生影響，但由于可以在術(shù)中清除壞死組織，并進(jìn)行徹底沖洗及充分引流，可以減少感染發(fā)生率；MIPPO對骨折斷端皮膚血供的影響小，但因為皮下隧道、鋼板有空腔，同時壞死組織難以有效清除，只能依靠放置負(fù)壓引流管來避免術(shù)后血腫形成，所以易導(dǎo)致感染發(fā)生。

［1］ Perren SM.The technology of minimally invasive percutaneousplate osteosynthesis（MIPPO）［J］.Injury，2002，33（Suppl 1）：6－7.

［2］ 張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：5.