吳偉新 童賽雄 沈衛(wèi)星 崔恒官

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，上海 201700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）常發(fā)生于創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染及多次輸血等應(yīng)激狀態(tài)后。近幾年，隨著人口老齡化加劇，AAC發(fā)病率越來越高，特別是在患有糖尿病、高血脂及心血管疾病的老年人群中。AAC發(fā)病急，病情發(fā)展快，保守治療經(jīng)常無效，其出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔等并發(fā)癥可能性較大，患者病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月—2011年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院治療54例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，其中男性25例，女性29例；年齡61～86歲，平均69.6歲。其中有4例發(fā)生于創(chuàng)傷、大手術(shù)后，包括全胃切除術(shù)后及賁門癌根治術(shù)后合并胃動力障礙綜合征3例、外傷性脾切除術(shù)后1例；其余50例無明顯創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染及多次輸血等應(yīng)激狀態(tài)。按手術(shù)距發(fā)病時間的不同，將患者分為≤48h組和＞48h組。

1.2 癥狀及體征 4例患者表現(xiàn)為右中上腹隱痛或脹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐；體征較輕，僅有右中上腹壓痛，無明顯肌緊張及反跳痛，無皮膚鞏膜黃染，病程1～5d，逐漸加劇。其余50例患者發(fā)病急，病程3～46h，右中上腹痛劇烈，有明顯腹膜炎體征，5例患者伴有鞏膜黃染。

1.3 輔助檢查 B超和（或）CT檢查均提示膽囊增大，囊壁增厚，49例膽囊內(nèi)無結(jié)石；5例患者膽總管稍擴(kuò)張，直徑在8～9mm；36例患者膽囊周圍有積液。

1.4 并存的老年性基礎(chǔ)疾病情況 合并高血壓38例，糖尿病36例，高血脂29例，冠心病24例，慢性阻塞性肺疾病12例。

1.5 治療方法 患者入院后即接受包括禁食、抑酸、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡等治療，聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。監(jiān)測患者心、肺等重要臟器功能并完善手術(shù)前準(zhǔn)備。46例患者行剖腹膽囊切除術(shù)，其中5例伴膽總管擴(kuò)張者加行膽總管切開探查、T管引流術(shù)，8例患者行膽囊造瘺術(shù)。其中≤48h組36例，＞48h組18例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

54例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者的手術(shù)距發(fā)病時間≤48h組和＞48h組的臨床與術(shù)后病理特征比較見表1。

表1 不同手術(shù)時機(jī)AAC患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理和死亡情況比較［n（%）］

3 討 論

AAC是指在圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的急性膽囊炎，占急性膽囊炎病例的2%～9.5%［1］。一般認(rèn)為AAC的發(fā)病與缺血再灌注損傷、炎癥前介質(zhì)效應(yīng)、正壓通氣、膽汁潴留等因素有關(guān)。AAC的病因包括：（1）膽囊供血不足；（2）膽道細(xì)菌感染；（3）膽道系統(tǒng)自身的疾患；（4）膽囊排空障礙。老年人AAC的患病率隨著年齡增高而升高，急性膽囊炎患者中，70歲以上患者占13%～50%，80歲以上患者占38%～55%［2］。因為老年人常伴有糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓，血管管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致膽囊血運障礙，因此AAC發(fā)病較急，病情進(jìn)展快，膽囊壞疽和穿孔較一般患者發(fā)生早且多。在本研究中，手術(shù)距發(fā)病時間＞48h組患者的膽囊壞疽、穿孔的發(fā)生率明顯增高。

老年AAC常因為癥狀的不典型或原發(fā)病的掩蓋而被漏診、誤診。老年人如有以下情況應(yīng)考慮AAC可能：（1）有慢性膽囊炎或膽管畸形史者；（2）較大創(chuàng)傷或手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛者；（3）右上腹癥狀雖然不明顯、體溫不高但一般情況差，有休克表現(xiàn)者。體格檢查多表現(xiàn)為右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，可捫及腫大的膽囊或膽囊周圍炎性包塊，腹腔穿刺可吸出膽汁樣液體。實驗室檢測白細(xì)胞計數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞百分率＞85%。B超檢查常顯示膽囊增大，膽囊壁厚＞4mm，膽囊周圍有液區(qū)。本研究中患者行B超檢查的有54例，其中49例確診。CT檢查也是確診的有效手段，尤其適用于腹痛或發(fā)熱原因不明確的患者。本研究中8例患者行CT檢查，確診6例。

由于老年人一般情況差，基礎(chǔ)疾患多，病情較復(fù)雜，急診手術(shù)風(fēng)險大，臨床醫(yī)師常寄希望于保守治療，但老年人保守治療往往不能奏效，從而延誤治療。手術(shù)治療是唯一能控制病情發(fā)展的措施，手術(shù)時機(jī)的選擇至關(guān)重要。不同手術(shù)時機(jī)對老年人AAC的預(yù)后有明顯影響，病程越長，膽囊壞疽、穿孔及術(shù)后并發(fā)癥和病死率均隨之增加［3］，本研究支持了該論點。在臨床實踐中，有些患者從發(fā)病到手術(shù)歷時較長，術(shù)中炎癥腫脹黏連明顯，解剖困難，勉強(qiáng)手術(shù)可能會增加手術(shù)并發(fā)癥，可行膽囊造瘺或部分切除術(shù)等治療，同時根據(jù)術(shù)中情況放置合適的引流。對一些身體條件不能耐受長時間手術(shù)的患者也可行膽囊造瘺或部分切除術(shù)。本研究中有8例患者因身體或術(shù)中解剖因素改行膽囊造瘺術(shù)，順利完成了手術(shù)。

總之，AAC一旦明確診斷，應(yīng)在完善手術(shù)準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)，并根據(jù)患者情況及病變程度選擇手術(shù)方式，對于身體條件較差或者術(shù)中解剖困難的可行膽囊造瘺或部分切除術(shù)等治療方式。

［1］ 高根五.結(jié)石性膽囊炎與非結(jié)石性膽囊炎處理的異同［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志（外科版），2004，27（9）：3－5.

［2］ 楊學(xué)全，楊俊霞.老年急性膽囊炎的外科治療［J］.河北醫(yī)藥，2009，31（15）：1938－1939.

［3］ 戴途，李建平，陳波，等.急性非結(jié)石性膽囊炎的診治分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15（1）：80－81.