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        食管癌切除、食管胃頸部機械吻合100例臨床分析

        2012-04-12 23:32:56寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院外一科石嘴山753000夏永生陳文璞
        陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年12期
        關(guān)鍵詞:縱膈胃壁吻合器

        寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院外一科(石嘴山753000) 劉 輝 夏永生 陳文璞

        食管術(shù)后頸部吻合口瘺、狹窄和返流仍然是胸外科醫(yī)師面臨的一個難題。我們自2006年1月至2010年8月對100例食管癌手術(shù)改進食管胃頸部吻合方法并加強圍術(shù)期處理,取得了良好的效果,現(xiàn)報道如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組100例,男性62例,女性38例;年齡37~79歲,平均65歲;按UICC2009年標(biāo)準(zhǔn),食管胸上段癌23例,胸中段癌77例;均胃代食管,手術(shù)切除率100%,左頸、左胸二切口73例,右胸三切口27例;術(shù)前半量放療2例,術(shù)前化療6例,術(shù)前放化療1例;術(shù)前合并高血壓病11例,慢性支氣管炎6例,貧血3例,低蛋白血癥3例,心電圖異常7例,輕度肺功能異常13例。

        2 手術(shù)方法 依據(jù)食管病變位置、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況,決定行左或右開胸手術(shù)。術(shù)中將胃游離至幽門或十二指腸球部以下,90mm閉合器分2~3次“>”形切除胃賁門部、部分胃小彎、胃底,將胃制成直徑3~5cm“管狀胃”,如此操作較常規(guī)處理胃方法可將胃延長原長度1/3左右。胸部及頸部游離提出食管后,距食管近端約3cm荷包鉗置縫線,在其遠端約2cm縱形切開食管,將吻合器抵釘座置入,收緊荷包縫線固定中心桿,切除食管,留殘端約0.3cm,備吻合。依食管外侵及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,將胃經(jīng)食管床或胸腔上提至頸部,胃頂部可高出胸骨頸靜脈切跡10cm左右。于“管狀胃”頂部小彎側(cè)做3cm切口,置入吻合器主體,距切口約5cm胃大彎側(cè)穿出中心桿,銜接抵釘座中心桿,旋緊時注意探查無周圍組織嵌入,擊發(fā)完成吻合。退出吻合器,置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管。關(guān)閉胃壁小切口。胃壁和頸根部周圍組織于左右前方固定3針減張,吻合口周圍置橡皮膠片引流36~48h。將胃輕輕拉直,重建食管裂孔。術(shù)后將頸部切口加壓包扎5~7d。

        結(jié) 果

        本組無死亡,無吻合口瘺。術(shù)后聲音嘶啞2例,3~6月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后7~9d開始進食流質(zhì),10~14d進食半流質(zhì)飲食。住院時間13~21d,平均15d。隨訪至2011年5月,術(shù)后吻合口狹窄2例,輕、重度各1例,擴張治療1~3次后好轉(zhuǎn)。食管胃嚴(yán)重返流4例,無吻合口癌復(fù)發(fā)。術(shù)后病理均為鱗癌,Ⅰ期4例,Ⅱa期16例,Ⅱb期29例,Ⅲ期38例,Ⅳ期13例。

        討 論

        吻合器在食管胃胸內(nèi)吻合應(yīng)用較多。有報道[1,2]在頸部利用吻合器吻合,其方法還是經(jīng)過胸腔完成,操作困難,有撕裂胃壁和損傷上縱膈大血管的可能,而且食管切除部位難以達到頸部手工吻合的高度,未被廣泛應(yīng)用。

        采用吻合器經(jīng)頸部食管胃吻合成功的前提在于充分游離胃并使用閉合器將胃制成“管狀胃”,以保證足夠的胃長度,完成頸部吻合,減輕吻合口張力,促進愈合。吻合前了解“胃管”長度及張力,在足夠松弛下頸部吻合,否則吻合后胃回縮可能造成吻合口后部撕裂。吻合完畢將胃與頸根部頸深筋膜于左右前方向固定,以免胸胃下墜導(dǎo)致吻合口張力過大。正常人體頸段食管直徑較中下段食管細,吻合器型號選擇應(yīng)依據(jù)術(shù)前食管鋇餐造影情況,選用21~25mm抵釘座,以防將食管撕裂。擊發(fā)前應(yīng)仔細探察,以防止周圍組織嵌入吻合口處。吻合完畢將胃壁小切口再用60mm閉合器閉合。體外張力測定表明,腸-腸或胃腸間機械與手工吻合抗張力能力,機械吻合較手工吻合稍弱。由此可見采用吻合器減少吻合口瘺的機制主要在于減少污染。龔太乾等[3]采用抗菌素液沖洗吻合口周圍,吻合口瘺發(fā)生率較對照組明顯減少,進一步說明局部減少污染重要性。

        頸部吻合口瘺發(fā)生率各家報道不一,文獻[3]為10%左右。分析頸部吻合口瘺發(fā)生的原因,我們認(rèn)為:除吻合口局部血供、組織張力、縫合技術(shù)和吻合方式等不同外,吻合口處客觀存在腔內(nèi)外壓力差也是造成頸部吻合口瘺高發(fā)的主要原因。人在靜息狀態(tài)下,食管及其替代物腔內(nèi)壓與胸內(nèi)壓一致,并隨胸內(nèi)壓變化在-65cmH2O~+150cmH2O[4]。當(dāng)患者用力咳嗽時,胸腔內(nèi)壓急劇升高,而此時環(huán)咽肌又不能適時開放,必然導(dǎo)致食管腔內(nèi)一過性高壓,吻合口居胸腔內(nèi),腔內(nèi)外壓力相近,胸內(nèi)壓升高對其不會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。頸部吻合口周圍的壓力為大氣壓,當(dāng)胸內(nèi)壓升高時,必然在吻合口腔內(nèi)外產(chǎn)生一高的壓力階差,如果壓力差超過吻合口縫線或鉭釘所能負(fù)荷的壓力,勢必導(dǎo)致吻合口撕裂,形成吻合口瘺。吻合口前壁無堅硬組織依托,極其薄弱成為吻合口瘺好發(fā)部位。術(shù)后4~7d組織充血水腫,脆性增加易造成縫線切割撕裂,促使吻合口瘺發(fā)生。我們針對以上原因,除抗炎、止咳治療減輕咳嗽造成胸內(nèi)壓升高外,采取術(shù)后頸部切口處圍脖加壓包扎5~7d,以對抗胸內(nèi)壓升高對吻合口的沖擊。此外,頸部加壓包扎,有利于充分引流,最大限度縮小頸部空隙,防止頸部積血及感染,促進吻合口周圍粘連,側(cè)枝循環(huán)得以早期形成。

        吻合口瘺形成有多方面因素,除以上措施外,應(yīng)及時糾正低氧血癥、低蛋白血癥、貧血等影響吻合口愈合的不利因素。術(shù)后保留胃管4~6d,預(yù)防胃膨脹及胃算潴留。早期腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)支持,加速吻合口愈合。

        [1]冒志明,劉勁柏,趙凱國,等.經(jīng)胸頸段食管胃機械吻合術(shù)的臨床應(yīng)用(附82例報告)[J].中華胸心血管外科雜志,1996,12(2):89.

        [2]倪華增,馮純偉,劉建良,等.食管頸部吻合器的研制及臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2001,17(1):62.

        [3]龔太乾,蔣耀光,王如文,等.食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2005,3(12):173-176.

        [4]杜百廉.食管癌.北京:人民衛(wèi)生出版社,1983,23.

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