寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院外一科（石嘴山753000） 劉 輝 夏永生 陳文璞

食管術(shù)后頸部吻合口瘺、狹窄和返流仍然是胸外科醫(yī)師面臨的一個難題。我們自2006年1月至2010年8月對100例食管癌手術(shù)改進(jìn)食管胃頸部吻合方法并加強圍術(shù)期處理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組100例，男性62例，女性38例；年齡37～79歲，平均65歲；按UICC2009年標(biāo)準(zhǔn)，食管胸上段癌23例，胸中段癌77例；均胃代食管，手術(shù)切除率100%，左頸、左胸二切口73例，右胸三切口27例；術(shù)前半量放療2例，術(shù)前化療6例，術(shù)前放化療1例；術(shù)前合并高血壓病11例，慢性支氣管炎6例，貧血3例，低蛋白血癥3例，心電圖異常7例，輕度肺功能異常13例。

2 手術(shù)方法 依據(jù)食管病變位置、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，決定行左或右開胸手術(shù)。術(shù)中將胃游離至幽門或十二指腸球部以下，90mm閉合器分2～3次“＞”形切除胃賁門部、部分胃小彎、胃底，將胃制成直徑3～5cm“管狀胃”，如此操作較常規(guī)處理胃方法可將胃延長原長度1／3左右。胸部及頸部游離提出食管后，距食管近端約3cm荷包鉗置縫線，在其遠(yuǎn)端約2cm縱形切開食管，將吻合器抵釘座置入，收緊荷包縫線固定中心桿，切除食管，留殘端約0.3cm，備吻合。依食管外侵及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將胃經(jīng)食管床或胸腔上提至頸部，胃頂部可高出胸骨頸靜脈切跡10cm左右。于“管狀胃”頂部小彎側(cè)做3cm切口，置入吻合器主體，距切口約5cm胃大彎側(cè)穿出中心桿，銜接抵釘座中心桿，旋緊時注意探查無周圍組織嵌入，擊發(fā)完成吻合。退出吻合器，置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管。關(guān)閉胃壁小切口。胃壁和頸根部周圍組織于左右前方固定3針減張，吻合口周圍置橡皮膠片引流36～48h。將胃輕輕拉直，重建食管裂孔。術(shù)后將頸部切口加壓包扎5～7d。

結(jié) 果

本組無死亡，無吻合口瘺。術(shù)后聲音嘶啞2例，3～6月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后7～9d開始進(jìn)食流質(zhì)，10～14d進(jìn)食半流質(zhì)飲食。住院時間13～21d，平均15d。隨訪至2011年5月，術(shù)后吻合口狹窄2例，輕、重度各1例，擴(kuò)張治療1～3次后好轉(zhuǎn)。食管胃嚴(yán)重返流4例，無吻合口癌復(fù)發(fā)。術(shù)后病理均為鱗癌，Ⅰ期4例，Ⅱa期16例，Ⅱb期29例，Ⅲ期38例，Ⅳ期13例。

討 論

吻合器在食管胃胸內(nèi)吻合應(yīng)用較多。有報道［1，2］在頸部利用吻合器吻合，其方法還是經(jīng)過胸腔完成，操作困難，有撕裂胃壁和損傷上縱膈大血管的可能，而且食管切除部位難以達(dá)到頸部手工吻合的高度，未被廣泛應(yīng)用。

采用吻合器經(jīng)頸部食管胃吻合成功的前提在于充分游離胃并使用閉合器將胃制成“管狀胃”，以保證足夠的胃長度，完成頸部吻合，減輕吻合口張力，促進(jìn)愈合。吻合前了解“胃管”長度及張力，在足夠松弛下頸部吻合，否則吻合后胃回縮可能造成吻合口后部撕裂。吻合完畢將胃與頸根部頸深筋膜于左右前方向固定，以免胸胃下墜導(dǎo)致吻合口張力過大。正常人體頸段食管直徑較中下段食管細(xì)，吻合器型號選擇應(yīng)依據(jù)術(shù)前食管鋇餐造影情況，選用21～25mm抵釘座，以防將食管撕裂。擊發(fā)前應(yīng)仔細(xì)探察，以防止周圍組織嵌入吻合口處。吻合完畢將胃壁小切口再用60mm閉合器閉合。體外張力測定表明，腸-腸或胃腸間機械與手工吻合抗張力能力，機械吻合較手工吻合稍弱。由此可見采用吻合器減少吻合口瘺的機制主要在于減少污染。龔太乾等［3］采用抗菌素液沖洗吻合口周圍，吻合口瘺發(fā)生率較對照組明顯減少，進(jìn)一步說明局部減少污染重要性。

頸部吻合口瘺發(fā)生率各家報道不一，文獻(xiàn)［3］為10%左右。分析頸部吻合口瘺發(fā)生的原因，我們認(rèn)為：除吻合口局部血供、組織張力、縫合技術(shù)和吻合方式等不同外，吻合口處客觀存在腔內(nèi)外壓力差也是造成頸部吻合口瘺高發(fā)的主要原因。人在靜息狀態(tài)下，食管及其替代物腔內(nèi)壓與胸內(nèi)壓一致，并隨胸內(nèi)壓變化在-65cmH2O～+150cmH2O［4］。當(dāng)患者用力咳嗽時，胸腔內(nèi)壓急劇升高，而此時環(huán)咽肌又不能適時開放，必然導(dǎo)致食管腔內(nèi)一過性高壓，吻合口居胸腔內(nèi)，腔內(nèi)外壓力相近，胸內(nèi)壓升高對其不會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。頸部吻合口周圍的壓力為大氣壓，當(dāng)胸內(nèi)壓升高時，必然在吻合口腔內(nèi)外產(chǎn)生一高的壓力階差，如果壓力差超過吻合口縫線或鉭釘所能負(fù)荷的壓力，勢必導(dǎo)致吻合口撕裂，形成吻合口瘺。吻合口前壁無堅硬組織依托，極其薄弱成為吻合口瘺好發(fā)部位。術(shù)后4～7d組織充血水腫，脆性增加易造成縫線切割撕裂，促使吻合口瘺發(fā)生。我們針對以上原因，除抗炎、止咳治療減輕咳嗽造成胸內(nèi)壓升高外，采取術(shù)后頸部切口處圍脖加壓包扎5～7d，以對抗胸內(nèi)壓升高對吻合口的沖擊。此外，頸部加壓包扎，有利于充分引流，最大限度縮小頸部空隙，防止頸部積血及感染，促進(jìn)吻合口周圍粘連，側(cè)枝循環(huán)得以早期形成。

吻合口瘺形成有多方面因素，除以上措施外，應(yīng)及時糾正低氧血癥、低蛋白血癥、貧血等影響吻合口愈合的不利因素。術(shù)后保留胃管4～6d，預(yù)防胃膨脹及胃算潴留。早期腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)支持，加速吻合口愈合。

［1］冒志明，劉勁柏，趙凱國，等.經(jīng)胸頸段食管胃機械吻合術(shù)的臨床應(yīng)用（附82例報告）［J］.中華胸心血管外科雜志，1996，12（2）：89.

［2］倪華增，馮純偉，劉建良，等.食管頸部吻合器的研制及臨床應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17（1）：62.

［3］龔太乾，蔣耀光，王如文，等.食管癌術(shù)后早期并發(fā)癥及死亡原因分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，3（12）：173-176.

［4］杜百廉.食管癌.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983，23.