壯建東

(江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)院,江蘇常州,213161)

上消化道穿孔是普外科常見的急腹癥之一,治療方法有手術(shù)治療和保守治療。近年來,由于新的抑酸劑的使用,以及對腹部情況積極的觀察,保守治療越來越引起人們的重視,也容易為病人所接受。作者2007年7月—2009年7月以保守治療的方法治療上消化道穿孔34例,對其進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組34例,男31例,女3例,年齡17～81歲,平均40歲,發(fā)病時間1～13 h,10例有明確的胃或十二指腸球部的潰瘍病史。1例男性,81歲,入院前有明確胃癌病史(病例報告證實)。6例發(fā)病前2～10 d上腹部隱痛不適感或饑餓性疼痛。6例空腹發(fā)病,其余為進(jìn)食后不同時間發(fā)病?；颊吒鼓ぱ左w征大部分局限在上腹部,其中12例局限在上腹及右下腹部,所有患者入院前均予立位腹部平片檢查。24例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,入院后經(jīng)復(fù)查腹部CT,腹部平片,均可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,腹部B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量積液,白細(xì)胞總數(shù)、中心粒細(xì)胞有不同程度升高。

患者入院后取半坐臥位,禁食,持續(xù)胃腸減壓,質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用,靜滴韋迪40 mg,2次/d,直至肛門排氣,恢復(fù)飲食后改口服,使用抗生素控制感染,補充液體,糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),加強營養(yǎng)支持治療,部分患者中藥灌腸等保守措施,促進(jìn)腸道功能恢復(fù),并密切觀察腹痛及腹部體征變化及胃腸減壓、引流管通暢程度。若保守治療不佳,腹痛加重,腹膜炎擴(kuò)散,體溫逐漸升高,可轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)非手術(shù)治療,腹痛逐漸好轉(zhuǎn),腹膜炎體征消失,除1例胃癌穿孔,因高齡拒絕手術(shù)治療,經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。1例并發(fā)膈下感染,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療痊愈。其余均治愈出院,1月后行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍22例,胃竇部潰瘍11例。

3 討 論

上消化道穿孔是胃十二指腸消化性潰瘍常見的并發(fā)癥,是普外科常見疾病。過去常是潰瘍病手術(shù)治療的適應(yīng)癥之一,近幾年治療潰瘍病的新藥不斷問世,潰瘍治愈率 90%以上,復(fù)發(fā)率從80%下降至20%[1],針對消化性潰瘍的手術(shù)治療逐漸減少,潰瘍穿孔的手術(shù)已從行胃大部切除向單純修補演變。手術(shù)目的是促進(jìn)穿孔愈合,中止胃腸內(nèi)容物持續(xù)滲漏對機體造成損害[2-3]。以往術(shù)中發(fā)現(xiàn),70%以上潰瘍穿孔直徑小于0.5 cm[4],而且部分穿孔已閉合。滲漏停止,腹腔污染較輕,這部分病人經(jīng)非手術(shù)治療達(dá)到同樣治療的效果,并且可減少手術(shù)并發(fā)癥,后遺癥?？v觀本組病例,最年輕者17周歲,這可能與工作、學(xué)習(xí)壓力較大,以及不良生活作息習(xí)慣因素有關(guān)。

上消化道穿孔時,消化液漏入腹腔,短時間內(nèi)引起化學(xué)性腹膜炎,進(jìn)而合并細(xì)菌感染而繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎[5-7]。治療過程中保持胃腸減壓通暢是關(guān)鍵,可有效阻斷胃內(nèi)容物持續(xù)漏入腹腔,促進(jìn)腹膜炎局限,應(yīng)盡量選擇大號鼻胃管,且可增加引流管端側(cè)側(cè)孔。即使在進(jìn)食患者胃內(nèi)較大顆粒的食糜也能引出,同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,韋迪40 mg,2次/d,靜脈滴注,聯(lián)合應(yīng)用抗生素,糾正酸中毒,防止低鉀等措施,結(jié)合中醫(yī)中藥治療。作者采用大承氣湯:玄明粉10 g,生大黃12 g,枳實12 g,厚樸24 g(顆粒劑),化水100 mL,保留灌腸1天1次。大承氣湯起到抗菌消炎,活血止痛,退熱,保護(hù)胃腸黏膜[8]。恢復(fù)促進(jìn)腸蠕動功能,促進(jìn)早日肛門排氣,可起到較好效果。本組6例,在治療過程中,出現(xiàn)明顯的腹脹,其中1例伴膈下感染,在排除低鉀因素后,經(jīng)上述處理,恢復(fù)良好,效果明顯。消化道穿孔以潰瘍穿孔多見,但也不能排除胃癌穿孔可能。本組1例胃癌穿孔因高齡而拒絕手術(shù),因而保守治療好轉(zhuǎn),自動出院。所以患者痊愈后應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查,排除胃癌并觀察潰瘍愈合情況。若治療過程中腹膜炎加重,體溫升高,腹部B超示腹腔滲出增多,可中轉(zhuǎn)手術(shù)。

對于上消化道穿孔,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥前提下采取非手術(shù)治療能取得比較滿意的效果[9]。并且應(yīng)進(jìn)一步采取正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?非手術(shù)治療相對于急診行徹底性手術(shù)治療風(fēng)險小,能減少胃大部切除術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,減少了患者的治療費用,且樂意被患者接受,是對潰瘍穿孔病的一種較為妥善的治療選擇。

[1]陳建民.胃十二指腸潰瘍穿孔108例診治體會[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(6):41.

[2]張文革,張輝,王鋒.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補 36例臨床觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,36(11):1206.

[3]吳文軍,任宏.急性胃穿孔70例診治分析[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(12):1591.

[4]孫春亮,杜麗萍,李偉華,等.急性上消化道穿孔的保守治療[J].實用醫(yī)藥雜志,2005,22(11):984.

[5]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學(xué)[M].第 6版:北京:人民出版社,2006:433.

[6]楊曉斌,劉婷,馬贊紅,等.CT對胃腸道穿孔的診斷價值[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(6):390.

[7]劉德智,袁磊.56例胃腸道穿孔X線檢查結(jié)果分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(1):75.

[8]徐杰,鄧夢華,張斌,等.大黃聯(lián)合山莨菪堿對重度創(chuàng)傷患者胃黏膜酸度的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007,14(5):278.

[9]李培俊.胃十二指腸潰瘍穿孔18例保守治療體會[J].中華綜合醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(5):43.