樊書榮,張建淮

(1.江蘇省淮安市漣水縣人民醫(yī)院普外科,江蘇漣水,223400;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院普外科,江蘇淮安,223001)

原發(fā)性肝癌(PHC)是最常見的惡性腫瘤之一,肝切除手術(shù)仍是其主要的治療方法。本院1995年3月—2012年5月收治105例原發(fā)性肝癌患者,其中選擇性收治的原發(fā)性肝癌101例,急診肝癌破裂大出血4例,均給予手術(shù)治療,取得了良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組105例原發(fā)性肝癌患者均進行了手術(shù)治療,其中男 91例,女 14例,年齡 21～66歲,平均(45±2.8)歲。HBsAg陽性患者86例(81.9%),AFP陽性75例(71.4%)。所有患者均經(jīng)病理細胞學(xué)確診?；颊咝g(shù)前Child肝功能分級:A級98例(93.3%),B級 7例(6.6%)。腫瘤位置:右前葉29例(27.6%),右后葉31例(29.5%),右前后葉12例(11.4%),左外葉14例(13.3%),左內(nèi)葉10例(9.5%),左右葉8例(7.6%)。術(shù)中見有肝硬化70例(66.7%),其中輕度26例(24.7%),重度2例(1.9%)。病理類型:肝細胞性肝癌103例(98.0%)、膽管細胞癌2例(1.9%)。原發(fā)性肝癌患者伴冠心病2例、糖尿病4例、高血壓3例、慢性支氣管炎2例。

術(shù)前腫瘤可切除性的判斷主要依據(jù)病人的一般情況,包括心、肺、腎功能以及有無糖尿病、肝臟儲備功能及腫塊的局部情況等。對于存在明顯黃疸或大量腹水等惡病質(zhì)表現(xiàn)的病人,肝切除術(shù)屬絕對禁忌。腫塊的局部情況主要通過超聲、CT等影像檢查以明確診斷,重點了解腫塊的數(shù)目、大小及與大血管的關(guān)系等。行左半肝切除32例,肝部分切除53例,右半肝切除17例,單純肝動脈結(jié)扎3例。采取全肝血流阻斷技術(shù)手法阻斷肝門89例(84.8%),使術(shù)中的出血得到有效的控制。其方法是用一根乳膠管繞十二指腸韌帶2圈后扎緊,使肝臟處于缺血狀態(tài)。每次阻斷15～30 min,1次不能完成切除則放開5 min,后再阻斷。本組大多阻斷至1～2次,最多4次,阻斷時間最短12 min,最長25 min。出血量得到很好的控制,多在1000 mL以下,大于 1800 mL僅有2例。

2 結(jié) 果

本組肝癌總手術(shù)切除率達97.1%(103/105),肝癌不規(guī)則性切除率50.5%(53/105),腫瘤直徑3～11 cm,其中<5 cm 33例,5～8 cm 65例,平均 6.2 cm。全肝血流阻斷手術(shù)89例,占84.8%。術(shù)出血多在200～1000 mL,占83.8%,手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例,占7.6%,其中術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血6例,經(jīng)輸血、止血等保守治療后治愈,膽瘺 2例,經(jīng)腹腔引流治愈。死亡 1例,死于DIC;術(shù)后住院死亡1例,死于多器官功能衰竭,死亡率2.0%(2/105);臨床治愈率59.0%(62/105)。

3 討 論

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計,我國肝癌年病死率為20.40/10萬。其中,城市人群中肝癌年病死率為19.98/10萬,農(nóng)村為23.59/10萬,分別占惡性腫瘤致死原因的第2位和第1位。目前,手術(shù)切除仍是治療肝癌的首選和最有效的方法[1]。

從目前肝癌患者的發(fā)病及就診情況來看,我國肝癌的發(fā)病率仍以沿海地帶為最高,由于經(jīng)濟發(fā)展及人口流動等因素內(nèi)地和城市的發(fā)病例數(shù)也逐年增加,大部分患者都集中在大型醫(yī)院診治,但亦有相當(dāng)一部分農(nóng)村肝癌患者受經(jīng)濟條件影響而到基層醫(yī)院就診,這種情況要求基層醫(yī)院發(fā)展肝臟外科技術(shù)來滿足低收入患者需要,同時還能為那些急診外傷性肝破裂大出血來不及轉(zhuǎn)診患者的手術(shù)搶救提供技術(shù)保障,因此基層醫(yī)院開展肝癌外科治療亦時有報道[2]。

基層醫(yī)院開展肝癌外科治療必須具備一定的條件,專科醫(yī)師要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)使其業(yè)務(wù)技術(shù)水平達到要求。因為近年來肝癌外科不僅注重外科技巧方面的改進和發(fā)展,肝臟儲備功能、腫瘤可切除性的精確評估,腫瘤生物學(xué)對外科治療的影響,腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的干預(yù)等方面也成為外科領(lǐng)域的研究熱點[3],同時醫(yī)療環(huán)境的因素使得患者及手術(shù)安全要求越來越高;基層醫(yī)院重點是把握肝癌外科成熟技術(shù)的應(yīng)用于推廣,并尋求上級醫(yī)院及肝癌專家的支持幫扶。為了保證手術(shù)安全所診治的病例必須經(jīng)過篩選,本組擇期手術(shù)病例全部經(jīng)過篩選,對肝癌的可切除性要有準(zhǔn)確的估計和把握,精細的影像學(xué)檢查及反復(fù)的超聲回看是把握能否切除的關(guān)鍵?；鶎俞t(yī)院肝外科應(yīng)選擇患者全身情況較好,肝功能Child.Pugh分級A、B級,肝癌病灶離肝門較遠容易手術(shù)切除的病例;對大出血等并發(fā)癥處理有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗[4]。對全肝血流阻斷時間的把握要與患者實際的肝功能狀況及術(shù)中實際出血情況結(jié)合起來綜合評估決定。

本組病例對于有明顯肝硬化患者肝門血運阻斷均在15 min之內(nèi),必要時重復(fù)使用,術(shù)中出血得到了有效控制。肝癌患者多伴有不同程度的肝硬化和肝功能的損害[5],對于PHC合并嚴重肝硬化患者,多伴有食管及胃底靜脈曲張以及脾功能亢進,導(dǎo)致白細胞及血小板減少,其肝臟的功能本身處于失代償?shù)倪吘?肝細胞再生能力差,對缺血低氧均十分敏感,手術(shù)創(chuàng)傷出血,可導(dǎo)致肝臟血流減少。肝門血運阻斷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等因素極易導(dǎo)致肝功能衰竭、消化道大出血等嚴重并發(fā)癥,因此對手術(shù)耐受情況包括腫瘤分期及其切除范圍、肝臟儲備功能和門靜脈高壓癥充分而準(zhǔn)確的估計是臨床處理PHC嚴重肝硬化決策的第一步。肝臟的Child-Pugh分級和ICG潴留率是目前認為與PHC合并肝硬化死亡率密切相關(guān)的指標(biāo)[6]。因此,術(shù)前進行認真的保肝及肝功能儲備治療,使患者的肝功能達到Child-Pugh分級A、B級再考慮手術(shù),這也是手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。肝部分切除術(shù)由于盡可能多地保留肝組織,對伴有肝硬化切除要正確掌握肝切除量有利于患者術(shù)后恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

基層醫(yī)院在開展肝癌外科治療時除必須遵守肝癌手術(shù)基本原則外,還應(yīng)重視對肝硬化及特殊風(fēng)險的人群進行早期篩查,鑒于我國80%的肝癌患者有肝硬化,慢性HBV攜帶者發(fā)生肝癌的危險性是非攜帶者的100倍[8]。有資料[9]表明,小肝癌患者術(shù)后10年生存率幾乎是大肝癌患者的2倍,術(shù)后長期生存(>10年)的患者中約60%是小肝癌患者,可見早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高肝癌療效的關(guān)鍵性因素。

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